Nefritis adalah penyakit yang sering dialami oleh terapis. Yang paling khas dari kelompok nosokologis ini adalah glomerulonefritis. Ini adalah penyakit peradangan imuno, di mana aparatus glomerulus ginjal terpengaruh, dan tubulus serta jaringan interstitial terlibat. Lesi dominan canaliculi dan jaringan interstitial diamati pada nefritis interstitial (tubulo-interstitial).

Ada glomerulonefritis akut, kronis, dan subakut. Penyakit ini berkembang paling sering setelah infeksi streptokokus terjadi dalam bentuk faringitis, radang amandel, dermatitis, setelah pneumonia, penyakit pernapasan virus dan infeksi lainnya.

Onset khas nefritis: berkembang 10 sampai 12 hari setelah infeksi, pembengkakan dengan pielonefritis cepat muncul, ada hipertensi arteri.

Saat ini, nefritis akut “klasik” pada orang dewasa jarang terjadi, tentu saja terhapus lebih sering diamati, gejala penyakit ginjal sering serupa, dan oleh karena itu diagnosis banding pielonefritis sangat relevan.

Nefritis kronis sering menyebabkan tersembunyi, terdeteksi dalam kasus seperti itu hanya dalam studi urin. Kadang disertai dengan edema, tekanan darah meningkat.

Varian nefritis kronis berikut diidentifikasi: laten, nefrotik, hipertonik, dan campuran (edematous-hipertensi). Dianjurkan untuk menyoroti dan varian hematurik.

Nefritis laten hanya dimanifestasikan oleh perubahan urin, erythrocyturia kecil dan leukocyturia, peningkatan tekanan darah sedang. Nefritis hematurik terjadi dengan hematuria signifikan yang konstan (ketika ada banyak darah dalam urin). Nefritis nefrotik terjadi dengan proteinuria berat (lebih dari 3,5 g protein per hari), penurunan diuresis, edema persisten, hipoproteinemia, dan hipoalbuminemia. Ditandai dengan peningkatan kolesterol serum. Pada nefritis hipertensi, sindrom hipertonik, hipertrofi ventrikel kiri jantung, perubahan fundus mata adalah yang utama. Kombinasi sindrom nefrotik dengan hipertensi arteri tinggi menunjukkan nefritis campuran (edematous hipertensi). Dalam cetakan, semakin banyak laporan nefritis subakut (progresif cepat). Penyakit ini terjadi dengan perkembangan gagal ginjal yang cepat (dalam beberapa bulan).

Diagnosis laboratorium pielonefritis.

Nefritis dengan gambaran laboratorium klinis khas dapat berkembang tidak hanya sebagai penyakit independen, tetapi juga dalam banyak penyakit umum dan sistemik. Ini menentukan urutan diagnosis banding pielonefritis. Untuk menegakkan diagnosis nefritis yang akurat, harus diklarifikasi apakah penyakit ini benar-benar ada. Penting untuk menyingkirkan penyakit yang memerlukan taktik terapi yang berbeda. Kita berbicara tentang pielonefritis, tumor ginjal, nefritis interstitial medis, amiloidosis, tuberkulosis, penyakit ginjal, dll. Kemudian, setelah membuat diagnosis nefritis, perlu diketahui: ini adalah nefritis primer atau sekunder.

Glomerulonefritis akut harus dibedakan terutama dengan pielonefritis akut dan lesi obat akut pada ginjal - pertama-tama, cari tahu antibiotik yang dikonsumsi pasien dalam pielonefritis. Tidak seperti pielonefritis dengan nefritis akut, leukositosis tinggi, nyeri punggung bawah persisten, dan demam tinggi disertai kedinginan jarang terjadi. Dengan akut tidak ada pembengkakan dan asma jantung. Penyakit ginjal obat akut (nefritis interstitial atau nekpielonefrite naik tubulus) harus berpikir dalam pengembangan kerusakan ginjal selama pengobatan dengan antibiotik (yang antibiotik pada pielonefritis digunakan - methicillin, ampisilin, rifampisin), sulfonamide atau aminoglikosida, sefalosporin (nekrosis tubular akut), ada yang lain tanda-tanda alergi obat (demam, eosinofilia, ruam kulit), peningkatan cepat azotemia dengan diuresis yang diawetkan dan depresi berat dari kepadatan relatif urin.

Semua tanda klinis nefritis akut dapat terjadi selama eksaserbasi nefritis kronis. Ini adalah apa yang disebut "sindrom ostronefrotik", yang mencirikan aktivitas proses yang tinggi. Dalam kasus ini, diagnosis laboratorium pielonefritis - biopsi ginjal - dapat berkontribusi pada spesifikasi diagnosis, di samping data riwayat.

Nefritis laten kronis harus dibedakan terutama dengan pielonefritis kronis, ginjal gout, dan amiloidosis. Ketika pielonefritis diamati demam periodik dengan menggigil, anemia dini, leukositosis tinggi, bakteriuria, penurunan kepadatan urin, asimetri kerusakan ginjal (menurut x-ray dan studi isotop). Meskipun akan tampak diagnosis banding pielonefritis dan nefritis tidak begitu rumit; namun, ketika patologi urin pertama kali terdeteksi, dokter setempat untuk beberapa alasan biasanya dimulai dengan diagnosis pielonefritis, bahkan meskipun terdapat proteinuria yang signifikan, sering kali meresepkan obat antibakteri yang tidak perlu (dan sering berbahaya). Sindrom urin terisolasi juga dapat diamati dengan nefropati gout, yang ditandai terutama oleh lesi interstitial dan batu ginjal. Serangan khas artritis gout, adanya tophus subkutan, serta peningkatan kadar asam urat dalam darah, membantu menegakkan diagnosis yang benar.

Nefritis hematurik kronis terutama harus dibedakan dari penyakit urologis - untuk mengecualikan batu ginjal, tumor, infark ginjal, nefroptosis. Hematuria dapat dikaitkan dengan gangguan koagulasi dan penyakit pada sistem darah. Hematuria dalam kombinasi dengan proteinuria moderat dan penurunan kepadatan relatif urin dapat menjadi tanda nefritis interstitial kronis dengan penyalahgunaan analgesik atau nefritis herediter.

Hematuria dapat menjadi tanda (bahkan yang pertama) dari endokarditis infektif subakut.

Nefritis nefrotik kronis pertama-tama harus dibedakan dari amiloidosis ginjal, terutama jika ada perubahan urin pada pasien dengan artritis reumatoid, ankylosing spondylitis, supuratif, penyakit menular, tumor. Tanda-tanda seperti stabilitas sindrom nefrotik, pelestarian tanda-tandanya pada tahap gagal ginjal kronis, kombinasi dengan hepato-dan splenomegali, sindrom gangguan penyerapan, hyperfibrinogenemia, dan trombositosis menunjukkan kemungkinan amiloidosis ginjal. Metode yang paling dapat diandalkan untuk membedakan antara nefritis dan amiloidosis adalah diagnosis laboratorium pielonefritis - studi morfologis jaringan ginjal; amiloid juga dapat dideteksi di mukosa rektum atau (lebih jarang) di jaringan gusi.

Seringkali, proteinuria masif berkembang di paraproteinemia ("proteinuria meluap"), terutama pada mieloma. Namun, hipoalbuminemia dan hipoproteinemia, tanda-tanda khas sindrom nefrotik, biasanya tidak ada (dengan pengecualian pada kasus amiloidosis).

Harus diingat bahwa frekuensi sindrom nefrotik pada nefropati diabetik, deteksi tanda-tanda mikroangiopati umum (perubahan fundus, dll.) Merupakan hal yang penting secara diagnostik.

Jika Anda mencurigai sifat sistemik penyakit ini, Anda harus terlebih dahulu mengecualikan lupus erythematosus sistemik, terutama dalam pengembangan sindrom nefrotik pada wanita muda.

Nefritis nefrotik juga dapat terjadi pada vaskulitis hemoragik, endokarditis infektif subakut, obat dan penyakit serum.

Pada nefritis hipertensi kronis, pertama-tama Anda harus mengecualikan penyakit yang perawatan bedahnya dapat menyebabkan penurunan tekanan darah - hipertensi renovaskular dan tumor adrenal (aldosteroma dan pheochromocytoma). Di hadapan hipertensi berat, terutama diastolik atau ganas, resisten terhadap terapi antihipertensi standar, sifat hipertensi hipertensi sangat mungkin terjadi; pada area proyeksi arteri renalis pada 50% pasien dalam kasus ini, terdengar bising sistolik, asimetri dapat diamati pada indeks tekanan darah pada ekstremitas. Hipertensi renovaskular dikecualikan dengan bantuan metode pemeriksaan rontgen (urografi ekskretoris, aortografi). Penting untuk memikirkan aldosterom di hadapan hipokalemia dan tanda-tanda klinisnya - kelemahan otot, kelelahan, kejang. Diagnosis dikonfirmasi dengan mendeteksi aktivitas renin plasma yang rendah dan hipersekresi aldosteron; pembengkakan atau pembesaran kelenjar adrenal dapat dideteksi dengan metode instrumental. Pheochromocytoma harus dikeluarkan dalam krisis hipertensi dengan fluktuasi tekanan darah yang tajam.

Campuran nefritis kronis (edematous hipertensi) harus dibedakan terutama dengan penyakit sistemik - lupus nefritis, hemoragik vaskulitis.

Maju cepat batu giok dengan gagal ginjal sebagai penyakit independen dalam beberapa tahun terakhir telah menjadi kurang umum. Namun, bentuk ini telah menjadi lebih sering pada penyakit sistemik (systemic lupus erythematosus, sindrom Goodpasture, cryoglobulinemia campuran). Itulah sebabnya penting untuk menetapkan fakta nefritis yang berkembang pesat dan meresepkan terapi aktifnya.
Pielonefritis dan alkohol.

Sampai pemulihan total dan penghentian pengobatan, pielonefritis dan alkohol kategoris tidak kompatibel.

Diagnosis dan diagnosis banding pielonefritis kronis

Bagaimana pielonefritis kronis didiagnosis?

Yang paling penting untuk membuat diagnosis pielonefritis kronis adalah studi khusus sedimen urin menurut metode Kakovsky-Addis, metode bakteriologis dan X-ray, serta studi komprehensif fungsi parsial ginjal.

Studi sedimen kemih menurut metode Kakowski - Addis

Studi pertama sedimen urin dengan menghitung jumlah elemen yang terbentuk per hari diusulkan oleh A. F. Kakovsky pada tahun 1910. Kemudian metode ini digunakan oleh Addis (Addis, 1948) untuk mendiagnosis berbagai penyakit ginjal.

Studi tentang urin menurut metode Kakovsky-Addis dilakukan sebagai berikut.

Urin dikumpulkan di pagi hari selama 10 jam sebelumnya. Wanita mengambil urin dengan kateter. Urin diaduk dengan seksama, volumenya diukur, dan 1/6 jam urin diambil untuk sentrifugasi. Setelah sentrifugasi, lapisan atas urin tersedot. Dalam tabung reaksi biarkan 0,5 ml urin bersama dengan sedimen. Dalam lapisan yang tidak mengandung sedimen, tentukan jumlah protein sesuai dengan Stolnikov; protein dihitung dalam gram dalam jumlah harian urin. Endapan diguncang dan dipindahkan dengan pipet ke dalam ruang hitung, di mana mereka menghitung leukosit, eritrosit, dan silinder. Leukosit dan sel darah merah dihitung dalam 15 kotak besar dan dikalikan 1.000.000. Silinder dihitung dalam 150 kotak besar dan dikalikan 100.000.Jumlah elemen yang terbentuk dinyatakan dalam jutaan dalam jumlah urin harian.

Biasanya, hingga 2.000.000 sel darah putih terdeteksi dalam jumlah urin harian, hingga 1.000.000 sel darah merah dan hingga 100.000 silinder, tidak ada protein yang terdeteksi.

Pielonefritis kronis dalam metode Kakovsky-Addis ditandai dengan adanya sejumlah besar leukosit dalam sedimen urin dan disosiasi antara jumlah eritrosit dan leukosit ke arah dominasi yang terakhir. Pada glomerulonefritis kronis dan arteriosklerosis ginjal, hubungan antara leukosit dan eritrosit berubah dalam arah yang berlawanan.

Penting untuk dicatat bahwa peningkatan yang signifikan dalam jumlah leukosit dalam sedimen urin pada pielonefritis kronis, kadang-kadang hingga 30,000,000-40,000,000 atau lebih dalam studi Kakovsky-Addis, dapat diamati dengan sejumlah kecil leukosit yang terdeteksi dalam studi khas urin pagi.

Studi tentang sedimen urin selama pewarnaan menurut Sternheimer dan Melbin

Untuk mendiagnosis pielonefritis kronis pada tahun 1951, Sternheimer dan Melbin (Sternheimer, Malbin) mengusulkan untuk menyelidiki sedimen urin menggunakan pewarna khusus. Dengan tidak adanya infeksi saluran kemih, protoplasma leukosit urin diwarnai dengan larutan alkohol safronin dengan gentian violet dalam warna biru gelap, dan nukleus berwarna merah. Pada pasien dengan pielonefritis kronis, sel darah putih khusus ditemukan dalam urin, yang ditandai dengan warna biru pucat dan bervariasi dalam ukuran dan bentuk. Sternheimer dan sel-sel Melbin ini dianggap patognomonik untuk pielonefritis kronis.

Kemudian, Poirier dan Jackson (Poirier, Jackson, 1957) melakukan studi perbandingan persiapan histologis yang diperoleh dengan menggunakan biopsi intravital ginjal (dilakukan melalui tusukan kulit di daerah ginjal) dan sedimen urin selama pewarnaan menurut Sternheimer dan Melbin. Ada korelasi lengkap antara tanda-tanda peradangan pada parenkim ginjal dan adanya sel-sel yang bernoda lemah dalam sedimen urin. Menurut Poirier dan Jackson, sel-sel ini adalah tanda peradangan aktif.

Pada glomerulonefritis kronis dan penyakit hipertensi dengan gejala arteriolosklerosis ginjal, tidak ditemukan leukosit pucat dalam sedimen urin.

Fig. 1. Sedimen urin pada pielonefritis kronis
(Pewarnaan di Sternheimer - Melbin)

Gambar tersebut menunjukkan leukosit pucat dengan latar belakang leukosit yang biasanya sangat bernoda dalam sedimen urin pada pasien dengan pielonefritis kronis.

Dengan demikian, jika penelitian yang menggunakan metode Kakovsky-Addis memberikan gambaran terutama tentang sisi kuantitatif ekskresi leukosit, maka metode Sternheimer-Melbin menentukan sifat leukosit, ada tidaknya infeksi di saluran kemih. Kehadiran leukosit bernoda pucat dalam sedimen urin menunjukkan infeksi saluran kemih dan membuat diagnosis pielonefritis kronis kemungkinan. Ketidakhadiran mereka bahkan di hadapan piuria membuat diagnosis pielonefritis kronis tidak mungkin dan menunjukkan asal leukosit yang non-inflamasi.

Metode Sternheimer-Melbin dalam beberapa kasus memungkinkan untuk mengamati pergerakan Brown dari granula dalam leukosit. Gerakan ini merupakan karakteristik dari penyakit-penyakit ginjal, yang disertai dengan penurunan tajam dalam fungsi konsentrasi, khususnya untuk pielonefritis kronis. Oleh karena itu, pergerakan granula leukosit Brown lebih sering diamati pada penyakit ini.

Pemeriksaan rontgen

Untuk diagnosis pielonefritis kronis, pielografi intravena dan retrograde digunakan, serta studi gabungan dalam bentuk pielografi intravena atau retrograde bersamaan dengan pneumorinografi.

Pielonefritis kronis ditandai dengan perubahan rongga ginjal, panggul, dan cangkir dalam bentuk derajat deformasi yang bervariasi: perluasan panggul, perataan, pengurangan, perluasan cangkir, dan terutama penyempitan leher mereka. Perubahan ureter dengan pola distonia dan atonia dapat diamati.

Pada periode awal perkembangan pielonefritis kronis pada urogram serial atau retrograd pyelogram, adalah mungkin untuk mendeteksi kejang lokal sistem panggul-panggul dan gangguan aktivitas ritmik saluran kemih. Ketika proses kerutan jauh maju, terjadi penurunan ukuran kedua ginjal yang tidak merata, ketidakteraturan konturnya dan pelepasan zat kontras oleh ginjal yang tidak merata.

Dengan ginjal keriput sekunder akibat glomerulonefritis kronis dan ginjal keriput pada awalnya akibat arteriolosklerosis pada hipertensi, meskipun ada penurunan ukuran ginjal, biasanya lebih seragam di kedua sisi. Permukaan ginjal tidak memiliki tuberositas yang jelas, sedangkan untuk pielonefritis bilateral kronik, pengurangan dua ginjal yang tidak merata adalah karakteristik yang khas.

Penting untuk diagnosis diferensial adalah fakta bahwa kerutan pielonefritik dikombinasikan dengan deformasi rongga ginjal, yaitu dengan deformasi panggul, penyempitan leher cangkir dan deformasi mereka; yang terakhir sering ditentukan di tepi ginjal sehubungan dengan atrofi parenkim (lihat gambar).

Fig. 2. Pielografi retrograde simultan dan pneumonenografi dengan bilateral
keriput pielonefritis ginjal.
Pengurangan ukuran ginjal yang signifikan
dengan atrofi parenkim ginjal
(terutama di sebelah kanan).
Perluasan panggul, penyempitan tajam leher cangkir dan deformasi rongga mereka.

Pada glomerulonefritis kronis dan nefrosklerosis, rongga ginjal sedikit berubah. Dalam kasus hipoplasia bawaan atau aplasia ginjal, bersama dengan penurunan ginjal, masing-masing, ukuran kecil panggul dan cangkir diamati, yang sangat penting untuk diferensiasi dari pielonefritis kronis dalam proses satu sisi.

Beberapa penulis baru-baru ini menekankan pentingnya kontras angiografi untuk diagnosis pielonefritis kronis.

Penelitian bakteriologis

Untuk diagnosis pielonefritis kronis, studi bakteriologis mungkin juga penting, di mana mikroflora yang berbeda ditemukan. Namun, temuan ini tidak selalu dianggap memiliki nilai patogenetik dan diagnostik, karena berbagai mikroba ditaburkan dari urin pada individu yang sehat. Kepentingan utama dalam kaitannya dengan infeksi ginjal, sebagaimana banyak penulis tunjukkan, adalah milik Escherichia coli dan enterococci, yang tidak ditemukan pada orang sehat. Namun, dalam beberapa kasus, staphylococcus dan vulgar protei juga dapat memiliki signifikansi patogen. Pada pasien dengan pielonefritis kronis, E. coli dan staphylococcus hemolitik sering terdeteksi dalam urin, paling sering mikroflora urin pada pielonefritis kronis dicampur.

Studi bakteriologis mungkin penting untuk membedakan pielonefritis kronis dengan tuberkulosis ginjal, yang biasanya disertai dengan piuria persisten yang bersifat aseptik atau adanya batang tuberkulosis.

Perlu untuk menunjukkan bahwa studi sedimen urin menurut Kakovsky-Addis, serta tanaman urin, yang sangat penting untuk diagnosis pielonefritis kronis, tidak memberikan gambaran unilateralisme atau bilateralisme lesi. Untuk mendeteksi pielonefritis kronis unilateral, selain pencitraan sinar-X, dianjurkan untuk melakukan kateterisasi ureter dan untuk menyelidiki kandungan protein dan elemen yang terbentuk dalam sedimen (menemukan sel darah merah dan sejumlah kecil protein dalam kondisi ini tidak penting, karena dapat dikaitkan dengan trauma pada ureter), serta terpisah tanaman urin dari dua ureter (ginjal).

Biopsi ginjal.

Untuk diagnosis pielonefritis kronis juga digunakan metode biopsi ginjal intravital.

Studi fungsional ginjal.

Untuk diagnosis pielonefritis kronis, studi terpisah tentang fungsi dua ginjal selama pengumpulan urin menggunakan kateter ureter mungkin penting.

Yang paling berharga dalam hal ini adalah studi tentang koefisien pemurnian. Namun, metode ini sulit untuk mendapatkan deskripsi yang akurat tentang keadaan sirkulasi dan penyaringan darah ginjal, karena pengenalan kateter ureter menyebabkan penghambatan refleks diuresis.

Metode yang lebih halus adalah studi tentang indeks konsentrasi berbagai zat selama pengumpulan urin menggunakan kateter ureter secara terpisah dari dua ginjal.

Studi tentang indeks konsentrasi kreatinin ginjal kanan dan kiri dilakukan sebagai berikut: pada perut kosong setelah pengenalan kateter ureter, urin dikumpulkan secara terpisah dari ginjal kanan dan kiri. Pada saat yang sama, darah diambil dari vena. Dalam darah dan di setiap bagian urin menentukan konsentrasi kreatinin untuk ginjal kanan dan kiri. Indeks terendah diambil sebagai 100 dan rasio indeks konsentrasi yang lebih tinggi dengan persentase yang lebih rendah dihitung.

Terutama penting untuk diagnosis pielonefritis kronis mungkin memiliki data tentang pelanggaran awal dan dominan fungsi tubulus perifer dibandingkan dengan departemen ginjal lainnya. Dalam beberapa kasus pielonefritis kronis, ini mudah dideteksi dengan bantuan tes konsentrasi dan dimanifestasikan oleh hipostenuria, serta poliuria berat.

Namun, pada periode awal perkembangan pielonefritis kronis, penurunan kemampuan konsentrasi ginjal terdeteksi hanya ketika diuji dengan pituitrin. Oleh karena itu, untuk diagnosis pielonefritis kronis, data tentang tidak adanya kemampuan ginjal untuk meningkatkan berat jenis urin sebagai respons terhadap pemberian pituitrin (dibandingkan dengan tes untuk kekurangan gizi) sangat penting.

Pada tahap selanjutnya dari perkembangan pielonefritis, ketika tidak hanya distal (khususnya, Henle loop), tetapi juga tubulus proksimal yang terlibat dalam proses, tidak ada perbedaan yang nyata dalam hasil tes dengan pituitrin dan tes dengan mengering, mis. Hyposenuria diamati dengan itu dan percobaan lain.

Pasien dengan pielonefritis kronis setelah pemberian pituitrin memiliki berat jenis urin yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kekurangan gizi. Dengan ginjal keriput pyelonephritic, terutama dengan proses bilateral, berat urin spesifik yang rendah (1006-1008) diamati selama pengeringan dan pemuatan pititrin.

Pada orang yang menderita hipertensi, dan selama kekurangan gizi, dan setelah banyak pituitrin, ada kira-kira berat spesifik maksimum urin yang sama.

Yang sangat penting untuk diagnosis dan diagnosis diferensial pielonefritis kronis adalah studi total fungsi ginjal menggunakan metode koefisien pemurnian.

Selama periode pielonefritis kronis laten, tes fungsi ginjal menggunakan metode koefisien pemurnian memberikan data yang paling penting untuk diagnosis. Yang sangat penting dalam diagnosis diferensial pielonefritis kronis, glomerulonefritis kronis dan nefrosklerosis fraksi filtrasi FF (mis., Rasio filtrasi dengan tingkat detoksifikasi atau asam para-amino-hippuric), yang tidak berubah dengan pyelonefritis, tetapi dapat berkurang dengan glomerulonefritis (karena berkurangnya filtrasi dan penurunan filtrasi) Sebagai aturan, meningkat dengan hipertensi (karena peningkatan tonus atau karena arteriosklerosis, terutama dari arteriol ginjal abdomen).

Data ini dapat digunakan untuk diagnosis dini pielonefritis kronis, seperti perkembangan hipertensi berat pada kasus glomerulonefritis kronis lanjut atau pielonefritis kronis karena peningkatan tonus atau hyalinosis dari arteriol ginjal yang ditarik, peningkatan fraksi filtrasi dapat diamati.

Metode koefisien pemurnian adalah sangat penting ketika digunakan dalam kombinasi dengan metode lain dan dengan studi simultan dari sejumlah fungsi parsial dari ginjal. Dalam diagnosis diferensial pielonefritis kronis, skema berikut mungkin bermanfaat.

Pielitis, pielonefritis

Pielonefritis adalah penyakit radang infeksi yang tidak spesifik, di mana panggul ginjal, kelopak dan parenkim ginjal terlibat dalam proses, terutama yang mempengaruhi jaringan interstitial. Untuk waktu yang lama diyakini bahwa radang panggul ginjal (pielitis) biasanya tidak disertai dengan kerusakan pada jaringan ginjal, dan dianggap sebagai penyakit independen. Sekarang ditetapkan bahwa pielitis bukan merupakan peradangan terisolasi dari pelvis ginjal, tetapi perlu disertai dengan keterlibatan parenkim ginjal dalam proses, sehingga harus dianggap sebagai pielonefritis.

Menurut WHO, frekuensi pielonefritis berada di tempat kedua setelah infeksi saluran pernapasan atas. Pielonefritis menempati urutan pertama di antara semua penyakit ginjal. Ini adalah salah satu penyebab gagal ginjal kronis dan sering mengarah pada pengembangan sindrom hipertensi berat. Pielonefritis sering menyerang wanita, karena karakteristik anatomi dan fisiologis saluran kemih mereka. Menurut konsep modern, pielonefritis dibagi menjadi akut dan kronis. Pielonefritis akut dan kronis dapat bersifat primer dan sekunder. Pielonefritis primer termasuk kasus-kasus ketika tidak didahului oleh kerusakan ginjal dan saluran kemih.

Pielonefritis sekunder terjadi ketika gangguan ginjal atau saluran kemih organik atau fungsional yang mengganggu saluran kemih (batu, anomali perkembangan, dll.) Mendahului penyakit. Faktor-faktor yang mempengaruhi fiksasi infeksi di ginjal adalah gangguan fungsional moderat urodinamik, gangguan aliran darah ginjal dan aliran plasma, refluks vesikoureter, refluks parenkim ginjal, dll.

Pielonefritis akut adalah lesi inflamasi yang mengalir dengan cepat pada ginjal dengan keterlibatan parenkim dan membran mukosa dalam proses patologis. Ini adalah salah satu penyakit ginjal yang paling sering, sering berubah menjadi proses kronis dengan perkembangan gagal ginjal. Dapat berupa satu sisi atau bilateral, serosa atau purulen (pielonefritis apostematic, abses, dan gagal ginjal). Lebih sering terjadi pada usia 40 tahun. Seringkali dimulai pada masa kanak-kanak dan kemudian mengalir dalam gelombang, kadang tanpa gejala, memburuk dengan adanya momen-momen provokatif.

Etiologi dan patogenesis

Perkembangan pielonefritis selalu dikaitkan dengan infeksi. Saat ini, kemungkinan pielonefritis akut dan bentuknya yang purulen di hadapan fokus infeksi dari setiap lokalisasi dalam tubuh telah terbukti. Pielonefritis akut dapat berkembang dengan influenza, demam scarlet, furunculosis, bronkitis, demam tifoid, tonsilitis kronis, septikopiemia, osteomielitis, dll. Agen penyebab pielonefritis yang paling umum adalah tongkat enterik dan paracystic. Di antara mikroorganisme lain dalam pengembangan pielonefritis, staphylococcus, streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, enterococci, gonococcus, Salmonella, mikoplasma, Proteus, virus, jamur seperti Сandidia, dll. Adalah penting.

Yang sangat penting dalam perkembangan penyakit ini adalah asosiasi mikroba (dua atau lebih jenis bakteri). Infeksi ginjal terjadi dengan cara-cara berikut: hematogen, limfogen, sepanjang dinding ureter dan melalui lumennya dengan adanya refluks vesikoureter.

Dengan penyebaran infeksi yang hematogen, fokus lesi primer dapat ditemukan di mana saja (gigi karies, fokus inflamasi pada saluran empedu dan panggul, dll.). Pada penyakit menular, ada jalur ke bawah penetrasi mikroba ke ginjal.

Jalur menaik, atau urogenik, diamati dalam kasus penetrasi flora patogenik dari kandung kemih melalui ureter ke dalam pelvis ginjal dan parenkim ginjal (jika aliran urin terhambat oleh anomali kongenital, adanya kalkuli dan neoplasma di saluran kemih). Kehadiran sejumlah besar anastomosis antara jalur limfatik usus besar, proses vermiform dan ureter menyebabkan jalur limfogen untuk pengembangan pielonefritis pada penyakit usus. Peran yang diketahui sebagai faktor predisposisi dalam genesis penyakit adalah alergi.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan pielonefritis akut adalah: kelelahan, sebelumnya menderita penyakit serius, hipovitaminosis, pendinginan, gangguan sirkulasi darah, gangguan urodinamik, diabetes mellitus, kehamilan. Patogen, menembus ginjal, jatuh ke jaringan interstitial dan sinus ginjal.

Perkembangan proses inflamasi tidak hanya disebabkan oleh invasi mikroorganisme, tetapi juga oleh penetrasi ke dalam jaringan interstitial dari isi panggul yang disebabkan oleh refluks fornical, yaitu oleh aliran balik urin. Bentuk pielonefritis (serosa, purulen) ditentukan oleh berbagai kombinasi faktor-faktor ini. Yang lebih umum adalah pielonefritis sisi kanan, yang disebabkan oleh gambaran anatomis dan fisiologis ginjal kanan, berkontribusi pada stagnasi urin di dalamnya.

Ginjal agak membesar, bengkak, totok; kapsul mudah dikeluarkan. Selaput lendir pelvis ginjal meradang, bengkak, kadang-kadang mengalami ulserasi. Pelvis seringkali dipenuhi dengan eksudat inflamasi. Di korteks dan medula ginjal, beberapa abses kadang ditemukan. Jaringan interstisial dari semua lapisan ginjal diinfiltrasi dengan leukosit. Tubulus dalam keadaan distrofi, celahnya tersumbat dengan silinder epitel lendir dan leukosit. Dalam beberapa kasus, fusi purulen dari jaringan ginjal menang.

Manifestasi pielonefritis akut bervariasi sesuai dengan bentuk dan perjalanan proses. Pielonefritis serius terjadi dengan lebih mudah. Manifestasi klinis yang penuh badai adalah karakteristik pasien dengan lesi purulen.

Pielonefritis akut ditandai oleh tiga serangkai gejala: demam, nyeri pinggang, dan gangguan saluran kencing. Pada kebanyakan pasien di hari-hari pertama penyakit, suhunya mencapai 39-40 ° C, sering disertai dengan kedinginan. Temperaturnya intermiten atau konstan.

Ada keringat yang sangat banyak, sakit kepala parah, mual, muntah, kurang nafsu makan, nyeri otot dan persendian, jantung berdebar, sesak napas, sering buang air kecil, sakit di daerah pinggang. Nyeri di punggung bawah diperburuk dengan berjalan, bergerak, memukuli daerah ginjal (gejala positif dari Pasternack). Mungkin ada rasa sakit di perut bagian atas.

Dengan proses bilateral, rasa sakitnya berbeda. Munculnya rasa sakit adalah karena peregangan panggul ginjal dan iritasi ujung saraf. Dalam kasus proses purulen, ketika gumpalan massa purulen menyumbat ureter, nyeri dari jenis kolik ginjal muncul.

Gangguan buang air kecil ditandai dengan perkembangan poliuria, sering buang air kecil dan menyakitkan, kadang-kadang nokturia. Pada palpasi perut ada rasa sakit di sisi ginjal yang terkena. Seringkali, terutama pada hari-hari pertama penyakit, gejala iritasi peritoneum diamati, yang membuatnya sulit untuk meraba ginjal. Pada beberapa pasien, gejala psoas positif diamati (pengurangan paksa ekstremitas bawah ke tubuh), yang terkait dengan penyebaran proses inflamasi ke jaringan lemak peri-bud, sebagai akibatnya kontraktur spastik otot lumbar berkembang. Perlu dicatat bahwa edema dan hipertensi tidak khas untuk pielonefritis akut.

Studi laboratorium mengungkapkan leukositosis neutrofilik, percepatan ESR, proteinuria sedang (biasanya tidak lebih tinggi dari 1%). Munculnya protein dalam urin karena piuria. Tanda-tanda yang paling khas adalah piuria, mikro, dan hematuria berat, terutama dalam kasus aksesi sistitis. Pemeriksaan bakteriologis wajib untuk pasien dengan pielonefritis akut. Ketika urine tanaman, flora patologis terdeteksi pada 85% pasien. Sebagai akibat edema tubulus dan infiltrasi seluler dari jaringan interstitial, epitel tubular diperas dan pembuluh darah yang memasoknya rusak, yang menyebabkan pelanggaran fungsi tubulus.

Reabsorpsi air dan kerapatan relatif urin menurun. Jika penyakit mendapatkan jalan yang berlarut-larut, kapasitas filtrasi glomeruli berangsur-angsur terganggu, akibatnya terak nitrogen terakumulasi dalam darah pasien (tingkat sisa nitrogen dan urea dalam darah meningkat), uremia berkembang. Pielonefritis akut pada beberapa kasus (lebih sering pada anak-anak dan wanita hamil) terjadi dengan gejala klinis ringan.

Pada saat yang sama, tidak ada rasa sakit di daerah lumbar, gangguan disuria dan piuria yang ditandai; Suhu subfebrile diamati.

Diagnosis varian seperti itu tentu saja didasarkan pada hasil urinalisis dengan jumlah jumlah leukosit dalam sedimen dan pemeriksaan bakteriologis urin. Bentuk khusus pielonefritis adalah nekrosis papiler, yang lebih sering terjadi pada wanita lanjut usia dengan diabetes. Bentuk pielonefritis akut ini ditandai dengan serangan mendadak, demam berat, hematuria, piuria, dan gambaran klinis kondisi septik. Sehubungan dengan penyumbatan saluran kemih yang ditolak papila ginjal nekrotik sering ada kolik ginjal.

Diagnosis dan diagnosis banding

Dengan timbulnya penyakit akut, adanya rasa sakit di daerah lumbar, gangguan disuric, suhu tinggi, leukositosis dalam darah perifer, serta pengotor di dalam urin (piuria), diagnosis pielonefritis akut tidak sulit. Namun, harus dicatat bahwa dalam kasus-kasus ini mungkin secara berkala tidak ada perubahan dalam urin dan bentuk piuria dan albuminuria, yang mungkin disebabkan oleh penyumbatan eksudat inflamasi saluran kemih. Karena itu, perlu dilakukan tes urin berulang. Lebih sulit untuk membuat diagnosis dalam kasus di mana pielonefritis akut adalah sekunder dan dikaitkan dengan penyakit septik. Pengenalan bentuk pielonefritis gejala rendah sangat sulit.

Pielonefritis akut harus dibedakan dari sistitis akut. Pada saat yang sama, sampel tiga-susun membantu untuk mengenali: pada sistitis, sampel ketiga mengandung sejumlah besar unsur seragam. Selain itu, sistitis akut ditandai dengan fenomena disurik dan hematuria yang lebih jelas, serta rasa sakit pada akhir buang air kecil.

Pielonefritis akut harus dibedakan dari glomerulonefritis akut, di mana eritrosit dalam urin mendominasi lebih dari leukosit, ditandai albuminuria, edema, dan hipertensi arteri. Diagnosis pielonefritis, malosimptomno laten glomerulonefritis akut mengalir tanpa edema dan hipertensi dan beberapa sindrom kemih yang parah, membantu urine oleh Kakovskomu-Addis (pielonefritis leukosit dominan pada eritrosit), deteksi pucat leukosit dalam sedimen urin ketika bernoda menurut Shterngeymeru –Malbin (dengan pielonefritis), serta deteksi mikroba patogen dalam urin saat disemai. Untuk menegakkan diagnosis pielonefritis akut, sangat penting untuk melakukan pemeriksaan rontgen ginjal (gambaran umum ginjal, urografi ekskretoris, pielografi retrograde).

Keadaan fungsional dari ginjal memungkinkan Anda untuk menentukan renografi isotop.

Kursus dan komplikasi

Dengan diagnosis tepat waktu dan terapi yang memadai untuk pielonefritis akut yang menguntungkan. Karena meluasnya penggunaan antibiotik, perawatan bedah relatif jarang. Dengan perawatan yang tepat, sebagian besar pasien akan mengalami pemulihan klinis dalam dua atau tiga minggu.

Namun, kekambuhan penyakit sering diamati, dan karena itu kemungkinan transisi dari proses akut menjadi kronis, biasanya berulang, harus dipertimbangkan. Dengan kursus ini, hipertensi sering berkembang. Perjalanan pielonefritis akut dapat menjadi rumit dengan peradangan purulen selulosa ginjal dengan perkembangan paranefritis atau retroperitonitis. Terkadang perjalanan penyakit menyebabkan urosepsis dan gagal ginjal. Di hadapan infeksi hematogen masif, nefritis apostematic dapat muncul, secara dramatis memperburuk kondisi pasien. Selain itu, syok bakteriemik merupakan komplikasi serius pielonefritis akut.

Dengan diagnosis tepat waktu dan perawatan yang tepat, prognosis penyakit ini menguntungkan. Pada 2/3 kasus, pielonefritis akut berakhir dengan pemulihan pasien. Transisi ke bentuk kronis jarang diamati. Sangat jarang, penyakit berakhir pada kematian pasien. Hasil seperti itu diamati pada pielonefritis akut pada anak kecil, serta pada nekrosis papiler.

Pencegahan dan perawatan

Pencegahan pielonefritis akut dikurangi menjadi rehabilitasi fokus infeksi kronis (karies, tonsilitis kronis, sinusitis, radang usus buntu kronis, kolesistitis kronis, dll.), Yang merupakan sumber potensial penyampaian mikroba hematogen ke ginjal, serta penghapusan penyebab yang menghambat aliran keluar urin. Peran penting dalam pencegahan dimainkan oleh langkah-langkah higienis yang tepat (terutama untuk anak perempuan dan wanita hamil), yang mencegah penyebaran infeksi ke atas melalui saluran kemih, serta perang melawan sembelit dan pengobatan kolitis.

Hal ini diperlukan untuk menghilangkan hambatan mekanis dalam hal aliran keluar urin (batu, striktur, kompresi ureter, dll.), Berkontribusi pada perkembangan pielonefritis akut.

Untuk menghindari infeksi saluran kemih selama studi urologis, perlu untuk secara ketat mengamati kondisi asepsis dan antiseptik dan meresepkan obat antibakteri profilaksis.

Seorang pasien dengan pielonefritis akut harus mengamati rejimen yang konstan sampai normalisasi suhu, penghapusan fenomena disurik dan penghentian nyeri punggung. Makanan harus mudah dicerna, dibentengi, cukup kalori. Tidak termasuk rempah-rempah panas, rempah-rempah, makanan kaleng, minuman beralkohol, kopi. Untuk menyiram saluran kemih, dianjurkan minum berlebihan (minuman buah, ramuan dogrose, kolak, jeli, teh, jus, air mineral: Essentuki No. 20, Berezovskaya, Mirgorodska, naphthus) - hingga 3 liter per hari. Jumlah garam sedikit terbatas (hingga 4-6 g per hari).

Prosedur termal lokal (botol air panas, Solux, diatermi), analgesik, dan fenomena disuric yang menyakitkan - lilin dengan belladonna, papaverine, dan luminal memiliki efek menguntungkan.

Metode pengobatan utama untuk pasien dengan pielonefritis akut adalah terapi antibiotik. Ketika memilihnya, lebih baik mengikuti indikator antibiogram. Dalam bentuk penyakit yang lebih ringan (pielonefritis serosa) pengobatan dapat dilakukan dengan obat sulfa (urosulfan, etazol, sulfadimezin, dll.). Kondisi wajib di mana obat ini dapat diterapkan adalah aliran urin yang baik, diuresis yang cukup dan tidak adanya gejala gagal ginjal. Dengan tidak adanya efek klinis dari hari ke-2 pengobatan, antibiotik melekat pada spektrum sensitivitas mikroba (penisilin, erythromycin, oleandomycin, levomycetin, colimycin, mycerol, dll.), Mengingat bahwa obat nefrotoksik harus digunakan hanya jika semua sisanya. Antibiotik digunakan dalam medium konvensional, dan dalam kasus yang parah - dosis maksimum.

Senyawa nitrofuran (furadonin, furazolidone, furagin, furazolin dan lain-lain), turunan dari hydroxyquinoline (nitroxoline, gramurin) dan naphthyridine (nevigramone) memberikan efek terapi yang baik. Obat-obatan ini paling baik diresepkan dalam kombinasi dengan antibiotik. Untuk pielonefritis purulen akut, pemberian antibiotik intravena (gentamisin, sizomisin, dll., Harus dilakukan dengan dosis terapi maksimum). Terapi antibiotik harus dilakukan sebelum menormalkan suhu tubuh, memulihkan pola sedimen urin yang normal dan menghilangkan bakteriuria. Durasi perawatan harus setidaknya 10 hari, jika perlu, hingga 4 minggu atau lebih.

Bersamaan dengan terapi antibakteri, dalam kasus pelanggaran aliran urin, pertama-tama harus dikembalikan ke aliran keluarnya dari pelvis ginjal (kateterisasi ureter, penghapusan penyebab pelanggaran saluran urin dengan pembedahan, pylo- dan nefrostomi, dll.).

Dalam kondisi septik parah yang disebabkan oleh pielonefritis apostematic (pustular) difus atau karbunkel ginjal, dengan fungsi ginjal kedua yang memuaskan, nefrektomi harus digunakan. Penyembuhan pada pielonefritis akut sering terlihat, oleh karena itu, pemantauan pola urin (leukocyturia, bacteriuria) harus dilakukan setidaknya satu tahun setelah pemulihan klinis, di mana pasien harus menjalani pemeriksaan medis rutin.

Pielonefritis pada wanita hamil

Pielonefritis sering berkembang selama kehamilan. Ini lebih sering diamati pada kehamilan pertama dan terdeteksi terutama pada paruh kedua (dari bulan ke 5 - 6). Sama-sama memengaruhi satu atau kedua ginjal. Dalam proses sepihak, kerusakan pada ginjal kanan terjadi. Dalam kasus ini, pielonefritis dapat terjadi untuk pertama kalinya selama kehamilan, tetapi lebih sering terjadi eksaserbasi pielonefritis kronis, yang terjadi sebelum kehamilan atau laten, asimptomatik, dan tidak terdiagnosis sebelumnya.

Etiologi dan patogenesis

Perkembangan pielonefritis selama kehamilan difasilitasi oleh beberapa faktor. Di antara mereka harus dicatat ekspansi signifikan dari pelvis renalis dan ureter yang diamati pada wanita hamil. Proses ekspansi dimulai pada awal kehamilan, mencapai maksimum pada bulan 7-8, dan berhenti sesaat setelah melahirkan. Yang paling penting adalah hiperemia dan edema pada selaput lendir saluran kemih, gangguan tonus dan kemampuan motorik ureter dan kompresi ureter uterus yang tumbuh, serta penurunan tonus kandung kemih dan peningkatan volumenya. Hal ini menyebabkan stagnasi urin dan berkontribusi pada infeksi ginjal.

Penurunan tonus saluran kemih terjadi sebagai akibat dari pengaruh neurohumoral dan endokrin kompleks yang terjadi selama kehamilan. Selain itu, wanita hamil mengalami penurunan pertahanan tubuh, dengan hasil pertumbuhan bakteri yang lebih intensif diamati dalam urin mereka. Agen penyebab pielonefritis yang paling sering selama kehamilan adalah Escherichia coli, lebih jarang Staphylococcus dan Streptococcus. Sangat sering, flora dicampur. Cara infeksi di ginjal sama dengan bentuk pielonefritis lainnya.

Perubahan morfologis pada ginjal tergantung pada apakah pielonefritis adalah penyakit baru selama kehamilan atau eksaserbasi proses kronis.

Dalam kebanyakan kasus, pielonefritis selama kehamilan dimulai secara akut: dengan menggigil, demam tinggi, nyeri di daerah pinggang dan malaise umum. Lebih jarang, penyakit ini berkembang lambat dan dimanifestasikan oleh kelemahan umum, sakit kepala, sakit punggung dan fenomena disuric. Nyeri menjalar ke pangkal paha, terkadang muntah. Gejala Pasternack positif.

Piuria yang tumbuh cepat, kadang-kadang hematuria, adalah karakteristik. Eritrosit Vychelochnye, silinder hialin tunggal dan sejumlah kecil protein (di bawah 1 ppm) ditemukan dalam urin. Diurez berkurang. Dalam darah - leukositosis dan pergeseran leukosit ke kiri, peningkatan neutrofil tusukan, limfopenia, percepatan ESR. Seringkali ada kambuh penyakit, yang berhenti hanya setelah melahirkan.

Dalam beberapa kasus, pielonefritis akut selama kehamilan ditandai dengan gejala klinis ringan. Pielonefritis kronis selama kehamilan bermanifestasi dengan nyeri tumpul di daerah lumbar, sakit kepala, dan kadang-kadang hipertensi dan retinopati. Gangguan fungsional ginjal dimanifestasikan oleh penurunan kemampuan konsentrasi, poliuria, nokturia, dan proteinuria ringan. Piuria atau bakteriuria persisten atau intermiten.

Diagnosis dan diagnosis banding

Diagnosis pielonefritis akut selama kehamilan biasanya tidak menyebabkan kesulitan. Pielonefritis akut harus dibedakan dari serangan kolik ginjal, kolesistitis akut, radang usus buntu akut. Jauh lebih sulit untuk mendiagnosis pielonefritis kronis, terutama karena pemeriksaan rontgen harus dihindari selama kehamilan. Ini harus mempertimbangkan riwayat data, urinalisis, indikator keadaan fungsional ginjal menggunakan metode pembersihan dan indikator tekanan darah.

Kursus, komplikasi dan prognosis

Perjalanan pielonefritis selama kehamilan ditandai dengan kekambuhan yang sering, terjadinya komplikasi dalam bentuk toksikosis lanjut (nefropati, sakit gembur-gembur, dll.). Dalam kasus yang jarang terjadi, karena demam tinggi dan keracunan, penghentian kehamilan prematur terjadi. Seringkali, kelahiran prematur terjadi. Kematian perinatal meningkat. Dalam beberapa kasus, dalam kasus pielonefritis akut pada wanita hamil, pelaksanaan terapi yang memadai mengarah pada pemulihan total.

Perawatan dan Pencegahan

Perawatan harus dilakukan di rumah sakit. Istirahat di tempat tidur, diet tanpa pembatasan garam dan cairan (tanpa adanya edema, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal ginjal) dan terapi antibakteri setelah menentukan spektrum sensitivitas agen penyebab terhadap obat antibakteri ditentukan.

Saat meresepkan obat, Anda harus memilih obat yang tidak memiliki efek negatif pada janin. Pengobatan dengan obat semi-sintetik penisilin (ampisilin, oksisilin, metisilin, dll.), Serta asam nalidiksat (nevigramone, kulit hitam), efektif. Dari persiapan sulfanilamide, urosulfan, sulfadimezin, etazol direkomendasikan, dan dari nitrofurans - furadonin. Ketika ginjal carbuncle menunjukkan operasi urologis yang mendesak. Kehamilan berlanjut merupakan kontraindikasi pada pielonefritis kronis, disertai dengan hipertensi persisten.

Pielonefritis kronis adalah peradangan bakteri nonspesifik kronis dari jaringan interstitial ginjal dengan kerusakan pada mukosa panggul, dengan kerusakan pada pembuluh darah dan parenkim ginjal. Dalam kebanyakan kasus, pielonefritis kronis adalah konsekuensi dari pielonefritis akut. Namun, itu tidak selalu mungkin dalam sejarah pasien dengan pielonefritis kronis untuk membangun serangan pielonefritis akut, karena yang terakhir mungkin memiliki kursus laten, laten dan ditutupi oleh gejala penyakit lain. Transisi dari suatu proses akut ke yang kronis dipromosikan oleh penyakit yang berhubungan dengan gangguan aliran urin (batu, penyempitan saluran kemih), gangguan fungsional sistem kemih, yang mengarah pada terjadinya refluks (membalikkan aliran urin), proses inflamasi pada organ terdekat (sistitis, uretritis, prostatitis, kolitis, radang usus buntu); penyakit umum (obesitas, diabetes mellitus, keracunan kronis), serta pengobatan pielonefritis akut yang terlambat dan tidak sesuai. Pielonefritis kronis lebih sering bilateral, tetapi tingkat kerusakan pada kedua ginjal sering berbeda.

Etiologi dan patogenesis

Penyebab penyakit adalah infeksi. Paling sering itu adalah flora colibacilar (usus dan parakishechnaya coli), staphylococcus, streptococcus, Proteus, enterococcus, Pseudomonas aeruginosa atau asosiasi mikroba. Peran yang pasti dalam terjadinya pielonefritis kronis termasuk dalam bentuk L-bakteri. Patogenesis pielonefritis kronis mirip dengan patogenesis pielonefritis akut.

Ginjal berkurang ukurannya, berkerut, permukaannya menonjol; kapsul berserat dihilangkan dengan susah payah. Selama periode keriput, nekrosis interstitial diamati. Karena kerutan cicatricial dari interstitium dan kematian massa tubulus, glomeruli tampak saling berdekatan. Dengan tidak adanya kerutan, infiltrasi inflamasi dari jaringan interstitial diamati dengan lesi primer tubulus ginjal. Pielonefritis kronis ditandai oleh perkembangan perubahan morfologis pada ginjal dari panggul dan zat meduler menuju korteks. Perubahan vaskular dimanifestasikan dalam bentuk endarteritis produktif, arteriosklerosis hiperplastik, hyalinosis, dan ateriolitis nekrotik.

Manifestasi klinis penyakit ini sangat beragam, pielonefritis kronis dapat terjadi di bawah "topeng" penyakit lain. Lima bentuk pielonefritis kronis dibedakan:

Bentuk laten pielonefritis kronis ditandai oleh kurangnya manifestasi klinis. Pasien mengeluh kelemahan umum, kelelahan, sakit kepala, lebih jarang - kenaikan suhu ke angka subfebrile. Sebagai aturan, tidak ada fenomena disurik; sakit pinggang dan bengkak. Pada beberapa pasien, gejala positif dari Pasternack adalah. Ada sedikit proteinuria (dari sepersepuluh hingga seperseratus ppm). Siklopuria dan bakteriuria berselang-seling. Pielonefritis laten pada sebagian besar kasus disertai dengan disfungsi ginjal, terutama kemampuan konsentrasinya, yang dimanifestasikan oleh poliuria dan hipostenuria. Pada pielonefritis unilateral, gangguan fungsional ginjal yang sakit lebih sering dideteksi hanya dengan studi terpisah dari fungsi kedua ginjal (radioografi renografi, dll.). Kadang-kadang terjadi anemia sedang dan sedikit hipertensi.

Bentuk pielonefritis kronis yang berulang ditandai dengan periode eksaserbasi dan remisi yang bergantian. Pasien khawatir tentang ketidaknyamanan konstan di daerah lumbar, fenomena disuric, peningkatan suhu "tanpa sebab", yang, biasanya, didahului oleh kedinginan.

Eksaserbasi penyakit ini ditandai dengan gambaran klinis pielonefritis akut. Ketika penyakit berkembang, sindrom hipertensi dengan gejala klinis yang sesuai dapat terjadi: sakit kepala, pusing, gangguan penglihatan, nyeri di jantung, dll. Dalam kasus lain, sindrom anemik menjadi dominan (kelemahan, cepat lelah, sesak napas, nyeri di jantung) dan lainnya.). Lebih lanjut kembangkan gagal ginjal kronis. Perubahan dalam urin, terutama pada periode eksaserbasi, diucapkan: proteinuria (hingga 1-2 g per hari); leukocyturia permanen, cylindruria, dan hematuria yang lebih jarang. Bakteriuria juga lebih permanen. Sebagai aturan, pasien terdeteksi ESR yang dipercepat, satu atau beberapa derajat anemia, dan pada periode eksaserbasi - leukositosis neutrofilik.

Bentuk pielonefritis kronis hipertensi ditandai oleh prevalensi sindrom hipertensi pada gambaran klinis. Pasien khawatir tentang sakit kepala, pusing, gangguan tidur, krisis hipertensi, nyeri di daerah jantung, sesak napas. Sindrom urin tidak diucapkan, kadang-kadang intermiten. Seringkali, hipertensi pada pielonefritis kronis memiliki perjalanan yang ganas. Bentuk anemia ditandai oleh fakta bahwa sindrom anemia mendominasi gejala klinis penyakit ini. Anemia pada pasien dengan pielonefritis kronis lebih umum dan lebih jelas daripada penyakit ginjal lainnya, dan, pada dasarnya, bersifat hipokromik. Sindrom urin bersifat ramping dan tidak stabil.

Diagnosis dan diagnosis banding

Variasi manifestasi klinis penyakit ini, serta perjalanan laten yang relatif sering, menyebabkan kesulitan dalam diagnosis klinis pielonefritis kronis dan persentase kesalahan diagnostik yang relatif tinggi, terutama dalam kondisi poliklinik. Penyakit ini dikenali berdasarkan anamnesis, gejala klinis di atas, serta hasil studi sedimen urin menurut metode Kakowski - Addis (leukocyturia), sel Shtenheimer - Malbina atau leukosit "aktif" (penampakan leukosit pucat yang dicat buruk), analisis bakteriologis urin (bakteriuria) ), serta biopsi ginjal secara in vivo.

Kompleks tes laboratorium juga meliputi hitung darah lengkap (akselerasi ESR, anemia hipokromik, leukositosis neutrofilik), penentuan sisa nitrogen, urea dan kratinin, darah, penentuan komposisi elektrolit darah dan urin, dan studi tentang keadaan fungsional ginjal.

Peran besar dimainkan oleh metode X-ray penelitian, yang memungkinkan Anda untuk mengatur perubahan ukuran ginjal, deformasi panggul dan cangkir, gangguan nada pada saluran kemih bagian atas. Renografi radioisotop memungkinkan Anda untuk mendapatkan gambar grafik dari keadaan fungsional ginjal kanan dan kiri secara terpisah.

Untuk diagnosis pielonefritis kronis, pielografi intravena dan retrograde, renografi, dan skrining digunakan. Untuk mendeteksi pielonefritis kronis unilateral, kateterisasi ureter dan studi tentang kandungan protein dan elemen yang terbentuk dalam sedimen urin direkomendasikan. Pielonefritis kronis harus dibedakan dari glomerulonefritis kronis, amiloidosis, hipertensi, glomerulosklerosis diabetikum.

Glomerulonefritis kronis ditandai dengan prevalensi sel darah merah dalam sedimen urin, tidak adanya sel darah putih "aktif" dan bakteriuria.

Dalam kasus yang sulit, masalahnya diselesaikan dengan pemeriksaan histologis jaringan ginjal yang diperoleh dengan biopsi. Adanya fokus infeksi kronis, kelangkaan sedimen urin, tidak adanya bakteriuria dan tanda-tanda radiologis dari pielonefritis mendukung amiloidosis.

Berbeda dengan pielonefritis kronis, penyakit hipertensi lebih sering terjadi pada orang tua, sering terjadi dengan krisis hipertensi dan perubahan sklerotik yang lebih jelas pada koroner, pembuluh darah otak, dan aorta. Pasien hipertensi tidak memiliki leukocyturia, bacteriuria, ditandai penurunan kepadatan relatif urin, serta perubahan karena pielonefritis selama X-ray dan studi radio-indikatif, yang merupakan karakteristik dari pielonefritis kronis.

Berbeda dengan pielonefritis kronis pada glomerulosklerosis diabetikum, terdapat indikasi anamnestik tentang adanya diabetes mellitus pada pasien, dan tanda-tanda lain dari angiopati diabetik ditentukan.

Kursus dan komplikasi

Pielonefritis kronis biasanya berlangsung lama (10-15 tahun atau lebih) dan berakhir dengan kerutan pada ginjal.

Kerutan ginjal pada pielonefritis kronis ditandai oleh ketidakmerataan dan pembentukan bekas luka kasar pada permukaan ginjal. Jika proses keriput adalah satu sisi, maka, sebagai aturan, hipertrofi kompensasi dan hiperfungsi ginjal kedua diamati. Pada tahap akhir pielonefritis kronis dengan kekalahan kedua ginjal, gagal ginjal kronis terjadi. Awalnya, itu dimanifestasikan oleh penurunan kemampuan konsentrasi ginjal dan poliuria, dan kemudian - oleh penurunan fungsi penyaringan, penundaan terak nitrogen dan pengembangan uremia. Pada pielonefritis kronis, ini berkembang perlahan dan dapat dibalik dengan pengobatan yang diberikan dengan benar.

Pasien dengan bentuk pielonefritis kronis laten tetap berbadan sehat untuk waktu yang lama. Kemampuan untuk bekerja terbatas dalam kasus hipertensi arteri yang tinggi dan benar-benar hilang jika terjadi keganasan, serta melanggar fungsi nitrogen ginjal. Kematian pasien terjadi lebih sering karena uremia, lebih jarang dari kelainan otak dan gagal jantung yang disebabkan oleh hipertensi arteri. Dalam beberapa tahun terakhir, prognosis telah membaik karena penggunaan metode pengobatan modern.

Perawatan dan Pencegahan

Tujuan utama pencegahan pielonefritis kronis adalah untuk menghilangkan kemungkinan penyebab penyakit ini:

• pengobatan tepat waktu dan aktif untuk infeksi saluran kemih akut (uretritis, sistitis, pielonefritis akut) dan organ genital wanita; rehabilitasi fokus infeksi kronis (radang amandel kronis, radang usus buntu kronis, dll.);

• penghapusan perubahan lokal pada saluran kemih, menyebabkan pelanggaran urodinamik (pengangkatan batu, diseksi penyempitan saluran kemih, dll);

• koreksi gangguan status kekebalan, melemahkan reaktifitas anti-infeksi umum organisme.

Pasien harus memperhatikan mode hemat, hindari dingin dan pendinginan berlebihan. Semua penyakit menular membutuhkan terapi antibakteri dan kontrol data tes urin. Dalam semua bentuk dan dalam semua tahap pielonefritis kronis, hidangan pedas, rempah-rempah, minuman beralkohol, kopi, daging, dan produk ikan harus dikeluarkan dari makanan. Makanan harus cukup tinggi kalori dan diperkaya. Semua sayuran dan buah-buahan, terutama yang kaya kalium, diizinkan, serta susu dan produk susu, telur, ikan rebus dan daging. Pasien harus mengkonsumsi jumlah cairan yang cukup (setidaknya 1,5-2 liter per hari) untuk menghindari konsentrasi urin yang berlebihan dan untuk mencuci saluran kemih. Jus cranberry sangat berguna, mengandung sejumlah besar natrium benzoat, yang di hati berubah menjadi asam hippuric, yang bersifat bakteriostatik di ginjal dan saluran kemih. Kebutuhan untuk membatasi asupan cairan dapat terjadi selama eksaserbasi pielonefritis kronis, karena aliran urin yang tertunda. Selama eksaserbasi penyakit, terutama pada sindrom hipertensi, asupan garam harus dibatasi (hingga 2-4 g per hari). Pada pielonefritis kronis dengan sindrom anemia, diet harus mencakup makanan yang kaya zat besi dan kobalt (stroberi, stroberi, apel, delima). Dalam semua kasus, pasien dianjurkan melon, semangka, labu, anggur. Perawatan obat pielonefritis hanya dapat berhasil jika ada aliran urin yang tidak terhalang dari ginjal.

Yang sangat penting adalah penggunaan obat-obatan antibakteri: antibiotik, sulfonamid, nitrofuran, dan agen kemoterapi lainnya. Perawatan antimikroba harus panjang, konsisten dengan sensitivitas mikroflora dan dilakukan dengan pergantian dan pemberian kombinasi obat individu. Pada tahap aktif dari proses terapi adalah penggunaan dua obat dari mekanisme aksi yang berbeda - misalnya, antibiotik dan sulfonamid atau antibiotik dan turunan dari asam nalidiksat.

Dari antibiotik, kelompok penisilin, oksasilin, metisilin, kelompok monomitsin, dll digunakan. Antibiotik diresepkan dalam dosis terapi yang biasa.

Dari sulfonamid, obat aksi yang berkepanjangan (sulfapyridazine, sulfadimethoxin, dll.) Lebih sering diresepkan, tetapi obat-obatan seperti urosulfan, etazol, sulfadimezin, norsulfazole juga dapat diresepkan. Turunan dari nitrofuran (furadonin, furazolidone, dll.), Asam nalidiksat (kulit hitam, nevigramone), 5-NOK, dan lainnya memberikan efek terapi yang baik.

Pengobatan dengan antibiotik dan kemoterapi terus berlanjut hingga menghilangkan piuria dan sterilisasi urin. Setelah periode eksaserbasi mereda, pengobatan anti-relaps dilakukan, termasuk penggunaan jangka panjang, berbulan-bulan dari dosis minimal agen antibakteri dengan pergantian obat yang konstan. Penggunaan infus dan rebusan tanaman (berry juniper, daun bearberry, rumput ekor kuda, teh ginjal, dll) memiliki efek yang baik. Berguna untuk menetapkan vitamin B, A, asam askorbat. Secara berkala, terutama selama perawatan dengan antibiotik, dianjurkan untuk meresepkan obat antihistamin (diphenhydramine, suprastin, pipolfen, diazolin, dll.) Dan obat antiinflamasi (rutin, garam kalsium). Dalam bentuk hipertensi kronis pielonefritis, persiapan tindakan antispasmodik dan hipotensi digunakan (platifillin, papaverine, dibazol, rauwolfia, hypothiazide, dll.). Menurut indikasi yang ditentukan obat jantung. Anemia akibat pielonefritis kronis biasanya sulit diobati. Pasien diberikan suplemen zat besi, asam folat, vitamin B12, dan obat antianemik lainnya. Dengan pielonefritis kronis unilateral yang luas, yang tidak dapat diobati, atau kerutan pielonefrotik pada satu ginjal, diperumit oleh hipertensi arteri, nefrektomi diindikasikan. Dengan uremia, diet yang tepat ditentukan (lihat bagian “Azotemik uremia”), terapi antibakteri, dialisis peritoneal, dan hemodialisis dilakukan. Biasanya, uremia pada pielonefritis kronis lebih baik diobati daripada uremia, yang berkembang sebagai akibat dari glomerulonefritis kronis.