Sindrom Itsenko-Cushing adalah penyakit langka yang merupakan akibat dari terlalu banyak hormon kortisol dalam tubuh. Kortisol adalah hormon yang biasanya diproduksi oleh kelenjar adrenal dan sangat penting untuk kehidupan. Ini memungkinkan orang untuk merespons situasi yang penuh tekanan, seperti penyakit, dan memengaruhi hampir semua jaringan tubuh.

1 Penyakit dan sindrom Itsenko-Cushing

Kortisol diproduksi selama semburan, paling sering di pagi hari, dengan jumlah yang sangat kecil di malam hari. Sindrom Itsenko-Cushing adalah suatu kondisi di mana terlalu banyak kortisol diproduksi oleh tubuh sendiri, apa pun penyebabnya.

Penyakit ini akibat terlalu banyak hormon kortisol dalam tubuh.

Beberapa pasien memiliki kondisi ini karena kelenjar adrenal memiliki tumor yang menghasilkan terlalu banyak kortisol. Yang lain mengetahui tentang penyakit Itsenko-Cushing dan apa itu, karena mereka memproduksi terlalu banyak hormon ACTH, yang menyebabkan kelenjar adrenal memproduksi kortisol. Ketika ACTH berasal dari kelenjar pituitari, itu disebut penyakit Cushing.

Secara umum, kondisi ini cukup langka. Ini lebih sering terjadi pada wanita daripada pada pria, dan usia paling umum dari gangguan seperti itu dalam tubuh adalah 20-40 tahun.

Pada pria, penyebab sindrom Itsenko-Cushing mungkin termasuk asupan steroid yang lama, terutama tablet steroid. Steroid mengandung versi buatan kortisol.

2 Gejala penyakit Itsenko-Cushing

Tanda dan gejala utama sindrom Itsenko-Cushing ditunjukkan pada tabel di bawah ini. Tidak semua orang dengan kondisi ini memiliki semua tanda dan gejala ini. Beberapa orang memiliki sedikit atau "gejala ringan", mungkin hanya penambahan berat badan dan menstruasi tidak teratur.

Orang lain dengan bentuk penyakit yang lebih parah dapat memiliki hampir semua gejala. Gejala yang paling umum pada orang dewasa adalah penambahan berat badan (terutama di tubuh dan seringkali tidak disertai dengan penambahan berat badan di lengan dan kaki), tekanan darah tinggi dan perubahan dalam memori, suasana hati dan konsentrasi. Masalah tambahan, seperti kelemahan otot, disebabkan oleh hilangnya protein dalam jaringan tubuh.

Gejala sindrom Itsenko-Cushing

Pada anak-anak, sindrom Itsenko-Cushing dimanifestasikan oleh obesitas dengan tingkat pertumbuhan yang lebih lambat.

Memori jangka pendek salah

Pertumbuhan rambut berlebihan (wanita)

Wajah merah kemerahan

Lemak ekstra di leher

Kulit tipis dan striae pada sindrom Itsenko-Cushing

Kelemahan di pinggul dan bahu

3 Diagnosis sindrom Itsenko-Cushing

Karena kenyataan bahwa tidak setiap orang dengan sindrom Itsenko-Cushing memiliki semua tanda dan gejala, dan karena banyak fitur sindrom, seperti kenaikan berat badan dan tekanan darah tinggi, umum terjadi pada populasi umum, sulit untuk mendiagnosis penyakit Itsenko Cushing hanya berdasarkan gejala.

Akibatnya, dokter menggunakan tes laboratorium untuk membantu mendiagnosis penyakit. Tes-tes ini menentukan mengapa terlalu banyak kortisol diproduksi atau mengapa kontrol hormon normal tidak berfungsi dengan baik.

Tes yang paling umum digunakan mengukur jumlah kortisol dalam air liur atau urin. Anda juga dapat memeriksa apakah ada terlalu banyak produksi kortisol dengan memberikan pil kecil yang disebut deksametason, yang meniru kortisol. Ini disebut uji penekanan deksametason. Jika tubuh mengatur kortisol dengan benar, kadar kortisol akan menurun, tetapi ini tidak akan terjadi pada orang dengan sindrom Cushing. Tes-tes ini tidak selalu dapat mendiagnosis kondisi secara definitif, karena penyakit atau masalah lain dapat menyebabkan kortisol berlebihan atau kontrol abnormal produksi kortisol.

Kadar kortisol dapat ditentukan dengan urinalisis.

Kondisi ini disebut "kondisi pengeringan pseudo." Karena kesamaan gejala dan hasil tes laboratorium antara sindrom Cushing dan kondisi pengeringan pseudo, dokter mungkin harus melakukan serangkaian tes dan mungkin perlu mengobati kondisi yang dapat menyebabkan kondisi pseudo-Cushing, seperti depresi, untuk memastikan bahwa kortisol menjadi normal selama perawatan. Jika tidak, dan terutama jika karakteristik fisik memburuk, kemungkinan besar orang tersebut memiliki penyakit Gatal-Cushing yang sebenarnya.

• aktivitas fisik;
• sleep apnea;
• depresi dan gangguan mental lainnya;
• kehamilan;
• rasa sakit;
• stres;
• diabetes yang tidak terkontrol;
• alkoholisme;
• obesitas ekstrim.

4 Pengobatan sindrom Itsenko-Cushing

Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk penyakit Itsenko-Cushing adalah pengangkatan tumor, pengurangan kemampuannya untuk menghasilkan ACTH atau pengangkatan kelenjar adrenal.

Setelah pengangkatan kelenjar adrenal dengan operasi

Ada pendekatan pelengkap lain yang dapat digunakan untuk mengobati beberapa gejala. Misalnya, diabetes, depresi, dan tekanan darah tinggi akan diobati dengan obat konvensional yang digunakan untuk kondisi ini. Selain itu, dokter dapat meresepkan kalsium atau vitamin D tambahan atau obat lain untuk mencegah penipisan tulang.

Pengangkatan tumor hipofisis dengan operasi

Pengangkatan tumor pituitari dengan operasi adalah cara terbaik untuk menyingkirkan penyakit Itsenko-Cushing. Operasi ini dianjurkan bagi mereka yang memiliki tumor yang tidak menyebar di daerah di luar kelenjar hipofisis, dan yang jelas terlihat cukup untuk menjalani anestesi. Ini biasanya dilakukan dengan melewati hidung atau bibir atas dan melalui otot sinus untuk mencapai tumor. Ini dikenal sebagai operasi transsphenoidal, yang memungkinkan Anda untuk menghindari jatuh ke kelenjar pituitari melalui tengkorak bagian atas. Rute ini kurang berbahaya bagi pasien dan memungkinkan Anda untuk pulih lebih cepat.

Pembedahan untuk mengangkat tumor hipofisis

Mengangkat hanya tumor meninggalkan sisa kelenjar hipofisis utuh sehingga akhirnya berfungsi normal. Ini berhasil bagi 70-90% orang ketika dilakukan oleh ahli bedah terbaik kelenjar hipofisis. Tingkat keberhasilan mencerminkan pengalaman ahli bedah yang melakukan operasi. Namun, tumor dapat kembali ke 15% dari pasien, mungkin karena pengangkatan tumor yang tidak lengkap selama operasi sebelumnya.

Bedah Radios

Pilihan pengobatan lain termasuk terapi radiasi untuk seluruh terapi hipofisis atau target terapi (disebut radiosurgery), ketika tumor terlihat pada MRI. Ini dapat digunakan sebagai satu-satunya pengobatan jika operasi hipofisis tidak sepenuhnya berhasil. Pendekatan ini dapat memakan waktu hingga 10 tahun untuk memiliki efek penuh. Sementara itu, pasien minum obat untuk mengurangi produksi kortisol adrenal. Salah satu efek samping penting dari terapi radiasi adalah dapat mempengaruhi sel-sel hipofisis lain yang membentuk hormon lain. Akibatnya, hingga 50% pasien perlu mengambil pengganti hormon lain dalam waktu 10 tahun setelah perawatan.

Pengangkatan kelenjar adrenal dengan operasi

Menghapus kedua kelenjar adrenal juga menghilangkan kemampuan tubuh untuk memproduksi kortisol. Karena hormon adrenal sangat penting untuk kehidupan, pasien kemudian harus mengambil hormon seperti kortisol dan hormon florinef, yang mengontrol keseimbangan garam dan air, setiap hari selama sisa hidup mereka.

Obat-obatan

Sementara beberapa obat yang menjanjikan sedang diuji dalam studi klinis, saat ini obat yang tersedia untuk menurunkan kadar kortisol, jika diberikan secara terpisah, tidak bekerja dengan baik sebagai perawatan jangka panjang. Obat-obatan ini paling sering digunakan dalam kombinasi dengan terapi radiasi.

Sindrom Itsenko-Cushing: penyebab, gejala dan metode perawatan

Sindrom Itsenko-Cushing adalah suatu kondisi patologis yang berkembang sebagai akibat dari pembentukan kortisol atau glukokortikosteroid yang berlebihan yang memasuki tubuh manusia dari luar. Sumber hiperproduksi steroid dapat berupa kelenjar adrenal, kelenjar hipofisis dan beberapa organ lainnya. Patologi ini ditandai dengan perkembangan sejumlah gejala klinis tertentu, manifestasi jangka panjang yang mengarah pada konsekuensi serius.

Penyebab utama perkembangan sindrom Itsenko-Cushing:

• tumor jinak atau ganas dari sel-sel zona bundel korteks adrenal, mensekresi kortisol - kortikosteroma;
• adenoma hipofisis, menghasilkan kelebihan hormon adrenokortikotropik (ACTH) - kortikotropinoma;
• tumor ekstrahypophyseal dengan produksi ektopik ACTH - kanker paru-paru sel kecil, tumor pankreas endokrin;
• penggunaan jangka panjang dari glukokortikosteroid dosis tinggi yang tidak fisiologis untuk penyakit apa pun (seringkali dengan lupus erythematosus sistemik).

Dalam literatur, hiperkortisolisme yang terkait dengan adenoma hipofisis disebut penyakit Cushing.

Kortisol adalah glukokortikosteroid utama dalam tubuh. Ketika terbentuk secara berlebihan, ada perubahan dalam proses metabolisme (karbohidrat, lemak, metabolisme protein, keseimbangan elektrolit) dalam berbagai sistem.

Sindrom Itsenko-Cushing memiliki manifestasi klinis spesifik, sehingga membuat diagnosis pendahuluan seringkali dimungkinkan pada pemeriksaan pertama pasien. Manifestasi paling khas:

• spesifik - cushingoid - obesitas (wajah berbentuk bulan dengan warna kulit ungu, redistribusi lemak subkutan dengan penurunan ketebalannya di bagian bawah tubuh dan peningkatan tubuh);
• atrofi otot panggul dan korset bahu;
• garis-garis ungu (striae) pada kulit perut, paha dan kelenjar susu;
• jerawat di kulit seluruh permukaan tubuh;
• hiperpigmentasi dengan produksi ACTH ectopied.

Ketika mewawancarai seorang pasien, sering kali mungkin untuk mengidentifikasi keluhan gangguan irama jantung (fibrilasi atrium, estrasystolia), hipertensi arteri, manifestasi gagal jantung (sesak napas, edema) terkait dengan gangguan keseimbangan air-elektrolit (hipokalemia dan hipernatremia dengan retensi cairan dalam tubuh).

Di bawah tindakan kortisol, glukoneogenesis diaktifkan (pembentukan glukosa di hati), oleh karena itu, pada pasien tersebut, kelainan metabolisme karbohidrat sering ditemukan hingga perkembangan diabetes mellitus.

Ketika kortikotropinosis pada wanita mungkin memiliki gejala berikut:

• hirsutism (kelebihan rambut pria);
• pelanggaran siklus menstruasi hingga berkembangnya amenore;
• infertilitas

Perkembangan gejala-gejala ini pada wanita dengan kortikotropin disebabkan oleh fakta bahwa ACTH mengaktifkan tidak hanya produksi kortisol, tetapi juga androgen adrenal (androstenedione dan dihydroepiandrosterone). Bagi pria, kelebihan mereka tidak memiliki signifikansi klinis, dengan pengecualian anak laki-laki, yang mungkin memiliki pubertas dini pada penyakit Cushing.

Selain menilai gejala khas penyakit, sejumlah laboratorium tambahan dan metode pemeriksaan diperlukan.

Tes pertama untuk mendeteksi hiperkortisisme (kortisol tinggi dalam darah) adalah tes deksametason kecil. Hal ini juga diperlukan untuk mendeteksi sindrom Cushing yang disebabkan oleh penggunaan glukokortikosteroid (Prednisone, Dexamethasone).

Menentukan tingkat kortisol darah tanpa tes fungsional tidak informatif.

Tes deksametason kecil dilakukan sebagai berikut:

• Pada pukul 23:00, pasien mengonsumsi 1 mg Dexamethasone (1 tablet).
• Pada jam 8 pagi hari berikutnya, kadar kortisol ditentukan.

Jika melebihi 50 nmol / l, kemungkinan besar merupakan indikasi hiperkortikisme.

Untuk diagnosis lebih lanjut untuk mengidentifikasi penyebab dari tes deksametason yang besar:

• Pada jam 8:00, kadar kortisol ditentukan.
• Pukul 23.00 pasien mengkonsumsi 8 mg Dexamethasone.
• Pada jam 8:00 hari berikutnya, konsentrasi kortisol ditentukan lagi.

Ketika hiperkortikoidisme akibat kortikotropinoma, tingkat kortisol berkurang 50% atau lebih dari awal, dan ketika produksi ACTH kortikosteroid dan ektopik menurun kurang dari 50%.

Di beberapa laboratorium, alih-alih tes deksametason kecil, kadar kortisol dalam saliva ditentukan pada pukul 23:00 (biasanya kurang dari 4 nmol / l) atau dalam urin (dengan sindrom Cushing meningkat 3-4 kali), dan sebagai alternatif untuk sampel besar, penentuan level ACTH pukul 8:00. Jika konsentrasi ACTH kurang dari 10 pg / ml, itu adalah masalah kortikosterom atau produk ektopiknya, dan jika lebih dari 20 pg / ml itu adalah kortikotropinoma. Nilai diagnostik nilai tengah tidak ditentukan.

Setelah melakukan tes fungsional, tindakan diagnostik topikal berikut dilakukan:

• jika diduga ada adenoma hipofisis, pencitraan resonansi magnetik (MRI) pelana Turki dilakukan;
• untuk dugaan kortikosteroid, computed tomography (CT) atau pencitraan resonansi magnetik dari ruang retroperitoneal.

Diagnosis topikal paling sulit dari sindrom Itsenko-Cushing, disebabkan oleh produksi ektopik ACTH. Lokalisasi tumor dapat terjadi, tetapi paling sering ditemukan di paru-paru dan pankreas. MRI dari rongga perut dengan kontras dan CT multispiral dari organ dada digunakan untuk mendeteksinya.

Ketika adenoma hipofisis terdeteksi, pemeriksaan oleh ahli saraf dan dokter mata (dengan pemeriksaan fundus okuler dan perimetri) adalah wajib, karena sebagian besar tumor yang terletak di dalam tengkorak disertai dengan gangguan neurologis (sakit kepala persisten) dan gangguan penglihatan (hilangnya bidang visual lateral, ketajaman visual) sampai benar-benar rugi).

Sindrom Cushing: gejala, pengobatan, penyebab, tanda-tanda

Glukokortikoid berlebih kronis, terlepas dari penyebabnya, menyebabkan gejala dan tanda, kombinasi yang disebut sindrom Cushing.

Paling sering, sindrom ini berkembang selama terapi glukokortikoid kronis. Sindrom Cushing "spontan" mungkin merupakan akibat dari penyakit hipofisis atau adrenal, serta sekresi ACTH atau CRH dengan tumor non-hipofisial (sindrom sekresi ektopik ACTH atau CRH). Jika penyebab sindrom Cushing adalah sekresi tumor ACTH kelenjar hipofisis yang berlebihan, bicarakan penyakit Cushing. Bagian ini membahas berbagai bentuk sindrom Cushing spontan, diagnosis dan pengobatannya.

Klasifikasi dan prevalensi

Ada sindrom Cushing yang tergantung ACTH dan independen. Bentuk sindrom tergantung ACTH termasuk sindrom sekresi ACTH ektopik dan penyakit Cushing, yang ditandai dengan hipersekresi ACTH kronis. Hal ini menyebabkan hiperplasia zona puchal dan reticular kelenjar adrenal dan, akibatnya, peningkatan sekresi kortisol, androgen dan DOC.

Penyebab ACTH-independent Cushing's syndrome mungkin adalah tumor primer kelenjar adrenal (adenoma, kanker) atau hiperplasia nodularnya. Dalam kasus ini, peningkatan kadar kortisol menghambat sekresi ACTH oleh kelenjar hipofisis.

Penyakit Cushing

Bentuk paling sering dari sindrom ini adalah sekitar 70% dari semua kasus yang dilaporkan. Penyakit Cushing terjadi pada wanita 8 kali lebih sering daripada pria, dan biasanya didiagnosis pada usia 20-40 tahun, meskipun dapat terjadi pada usia berapa pun hingga 70 tahun.

Sekresi ektopik ACTH

Sekresi ACTH ektopik mendasari sekitar 15-20% kasus sindrom Cushing. Sekresi ACTH oleh tumor nonhypophysial dapat disertai dengan hiperkortisolemia berat, tetapi pada banyak pasien tidak ada tanda-tanda klasik kelebihan glukokortikoid, yang mungkin disebabkan oleh perjalanan penyakit yang cepat. Sindrom ini paling khas dari kanker paru-paru sel kecil (yang menyumbang sekitar 50% dari kasus sekresi ektopik ACTH), meskipun terjadi pada 0,5-2% kasus di antara pasien dengan kanker sel kecil. Prognosis pasien tersebut sangat buruk, dan mereka tidak hidup lama. Sekresi ektopik ACTH juga dapat memanifestasikan dirinya dalam tanda-tanda sindrom Cushing klasik, yang membuat diagnosis jauh lebih sulit, terutama karena pada saat rujukan ke dokter tumor ini tidak selalu terlihat selama pemeriksaan X-ray. Sindrom sekresi ektopik ACTH lebih sering terjadi pada pria. Frekuensi maksimumnya terjadi pada usia 40-60 tahun.

Tumor adrenal primer

Pada sekitar 10% kasus, sindrom Cushing disebabkan oleh tumor adrenal primer. Pada sebagian besar pasien ini, adenoma jinak dari kelenjar ini ditemukan. Insiden kanker adrenal adalah sekitar 2 kasus per juta populasi per tahun. Adenoma dan kanker kelenjar ini lebih sering terjadi pada wanita. Apa yang disebut incidentaloma kelenjar adrenal sering disertai dengan sekresi kortisol yang otonom tanpa tanda-tanda klasik sindrom Cushing.

Sindrom Cushing pada anak-anak

Sindrom Cushing pada masa kanak-kanak dan remaja sangat jarang. Namun, tidak seperti orang dewasa, kanker adrenal adalah penyebab paling umum (51%), sementara adenoma hanya ditemukan pada 14% kasus. Tumor ini lebih khas pada anak perempuan dan paling sering berkembang antara usia 1 dan 8 tahun. Pada masa remaja, 35% kasus disebabkan oleh penyakit Cushing (frekuensinya sama antara anak perempuan dan anak laki-laki). Pada saat diagnosis, usia pasien biasanya melebihi 10 tahun.

Penyebab dan patogenesis sindrom Cushing

Penyakit Cushing

Menurut sudut pandang modern, penyebab utamanya adalah secara spontan mengembangkan adenoma kortikotropik hipofisis, ACTH hipersekresi yang dengannya (dan, oleh karena itu, hiperkortisolemia) menyebabkan pergeseran endokrin yang khas dan disfungsi hipotalamus. Memang, reseksi mikro dari adenoma hipofisis menormalkan keadaan sistem GGN. Selain itu, studi molekuler menunjukkan sifat monoklonal dari hampir semua adenoma kortikotropik.
Dalam kasus yang jarang, sebagaimana telah dicatat, penyebab penyakit Cushing bukan adenoma, tetapi hiperplasia kortikotrof hipofisis, yang mungkin disebabkan oleh sekresi CRH yang berlebihan oleh gangliocytoma hipotalamus jinak.

Sindrom sekresi ektopik ACTH dan KRG

Tumor non-hipofisis kadang-kadang mensintesis dan mensekresi ACTH aktif secara biologis dan peptida terkaitnya rhlpg dan β-endorphin. Fragmen ACTH yang tidak aktif juga disekresikan. Pada tumor yang mensekresi ACTH, CRH juga dapat diproduksi, tetapi perannya dalam patogenesis sekresi ektopik ACTH masih belum jelas. Dalam beberapa kasus, hanya produksi CRH dari tumor non-intermiten yang diamati.

Sekresi ektopik ACTH adalah karakteristik hanya untuk beberapa tumor. Dalam setengah dari kasus, sindrom ini dikaitkan dengan kanker paru-paru sel kecil. Neoplasma seperti lainnya termasuk tumor karsinoid paru-paru dan timus, karsinoma tiroid meduler, serta pheochromocytoma dan tumor yang dekat dengannya. Kasus produksi ACTH yang jarang oleh tumor lain juga dijelaskan.

Tumor adrenal

Adenoma dan kanker adrenal, memproduksi glukokortikoid, terjadi secara spontan. Sekresi steroid oleh tumor ini tidak dikendalikan oleh sistem hipotalamus-hipofisis. Dalam kasus yang jarang, kanker adrenal berkembang dengan hipersekresi kronis ACTH, karakteristik penyakit Cushing, hiperplasia nodular kelenjar adrenal atau hiperplasia kongenital.

Patofisiologi sindrom Cushing

Penyakit Cushing

Pada penyakit Cushing, irama harian sekresi ACTH dan, karenanya, kortisol terganggu. Efek penghambatan glukokortikoid pada sekresi ACTH oleh adenoma hipofisis (oleh mekanisme umpan balik negatif) melemah, dan karena itu hipersekresi ACTH tetap ada meskipun kadar kortisol meningkat. Akibatnya, kelebihan glukokortikoid kronis terbentuk. Sekresi ACTH dan kortisol secara episodik menentukan fluktuasi kadar plasma mereka, yang terkadang berubah menjadi normal. Namun, diagnosis sindrom Cushing dikonfirmasi oleh peningkatan kadar kortisol bebas dalam urin atau peningkatan kadar serum atau saliva selama jam malam. Peningkatan sekresi glukokortikoid secara keseluruhan menyebabkan manifestasi klinis sindrom Cushing, tetapi sekresi ACTH dan R-LPG biasanya tidak meningkat cukup untuk menyebabkan hiperpigmentasi.

1. Gangguan sekresi ACTH. Meskipun peningkatan sekresi ACTH, reaksi terhadap stres tidak ada. Insentif seperti hipoglikemia atau pembedahan tidak semakin meningkatkan sekresi ACTH dan kortisol. Ini mungkin karena efek penghambatan hiperkortisolemia pada sekresi hipotalamus CRH. Jadi, pada penyakit Cushing, sekresi ACTH tidak dikendalikan oleh hipotalamus.
2. Efek kelebihan kortisol. Kelebihan kortisol tidak hanya menghambat fungsi hipofisis dan hipotalamus, mempengaruhi sekresi ACTH, TSH, GH dan gonadotropin, tetapi juga menyebabkan semua efek sistemik glukokortikoid.
3. Kelebihan androgen. Pada penyakit Cushing, sekresi androgen adrenal meningkat secara paralel dengan sekresi ACTH dan kortisol. Kandungan DHEA, DHEA sulfat dan androstenedion dalam plasma meningkat, dan konversi perifer menjadi testosteron dan dihidrotestosteron menyebabkan hirsutisme, jerawat, dan amenore pada wanita. Pada pria, karena penghambatan sekresi LH oleh kelebihan kortisol, produksi testosteron oleh testis berkurang, yang mengarah pada melemahnya libido dan impotensi. Peningkatan sekresi androgen adrenal tidak mengimbangi penurunan sekresi testosteron oleh kelenjar seks.

Sindrom sekresi ektopik ACTH

Pada sindrom sekresi ACTH ektopik, kadar ACTH dan kortisol dalam plasma biasanya lebih tinggi daripada penyakit Cushing. Sekresi ACTH dalam kasus ini terjadi secara acak dan tidak ditekan oleh kortisol melalui mekanisme umpan balik negatif. Oleh karena itu, dosis farmakologis glukokortikoid tidak mengurangi ACTH plasma dan kadar kortisol.

Meskipun peningkatan yang signifikan dalam konten dan tingkat sekresi kortisol, adrenal androgen dan DOC, manifestasi khas sindrom Cushing biasanya tidak ada. Ini mungkin karena perkembangan cepat dari hiperkortisolemia, anoreksia dan gejala lain dari tumor ganas. Di sisi lain, sering ada tanda-tanda kelebihan mineralokortikoid (hipertensi arteri dan hipokalemia), yang disebabkan oleh peningkatan sekresi DOC dan efek mineralokortikoid dari kortisol. Dalam sekresi CRH ektopik, sel-sel kortikotropik hipofisis mengalami hiperplasia, dan sekresi ACTH tidak ditekan oleh kortisol melalui mekanisme umpan balik negatif.

Tumor adrenal

1. Sekresi otonom. Tumor jinak dan ganas kelenjar adrenal mengeluarkan kortisol secara mandiri. Konsentrasi ACTH dalam plasma berkurang, yang menyebabkan atrofi korteks kelenjar adrenal kedua. Kortisol dikeluarkan secara acak, dan dosis agen farmakologis mempengaruhi sistem hipotalamus-hipofisis (deksametason dan metraprapone), sebagai aturan, tidak mengubah tingkat plasma.
2. Adenoma adrenal. Pada sindrom Cushing, yang disebabkan oleh adenoma adrenal, ada tanda-tanda kelebihan hanya glukokortikoid, karena adenoma tersebut hanya mengeluarkan kortisol. Oleh karena itu, manifestasi kelebihan androgen atau mineralokortikoid tidak mengindikasikan adenoma, tetapi kanker pada korteks adrenal.
3. Kanker adrenal. Kanker kelenjar adrenal biasanya mengeluarkan sejumlah besar hormon steroid dan prekursornya. Paling sering ada sekresi kortisol dan androgen yang berlebihan. Seringkali juga meningkatkan produksi 11-deoxycortisol, MLC, aldosteron dan estrogen. Kortisol plasma dan kadar kortisol bebas dalam urin sering meningkat pada tingkat yang lebih rendah daripada kadar androgen. Dengan demikian, pada kanker adrenal, kelebihan kortisol, biasanya, disertai dengan peningkatan konsentrasi DHEA, DHEA sulfat dan testosteron dalam plasma. Manifestasi klinis yang parah dari hiperkortisolemia berkembang dengan cepat. Pada wanita, tanda androgen berlebih (virilisasi) diucapkan. Hipertensi arteri dan hipokalemia biasanya disebabkan oleh efek mineralokortikoid dari kortisol dan, lebih jarang, oleh hipersekresi DOC dan aldosteron.

Gejala dan tanda-tanda sindrom Cushing

1. Obesitas. Pertambahan berat badan adalah yang paling sering dan biasanya merupakan tanda awal sindrom Cushing. Manifestasi klasik adalah obesitas sentral, ditandai dengan timbunan lemak di wajah, leher, dan perut, sementara lengan dan kaki relatif masih tipis. Sama seperti sering (terutama pada anak-anak), obesitas umum (dengan dominasi sentral) terjadi. Tanda khas, "wajah berbentuk bulan", tercatat dalam 75% kasus; kebanyakan pasien memiliki pletora wajah. Endapan lemak di leher terutama diucapkan di daerah supraklavikula dan di bagian belakang kepala ("punuk banteng"). Obesitas tidak ada hanya dalam jumlah kasus yang sangat kecil, tetapi bahkan pada pasien seperti itu biasanya diamati redistribusi lemak sentral dan tampilan wajah yang khas.
2. Perubahan kulit. Perubahan kulit sangat umum, dan penampilan mereka menunjukkan sekresi kortisol yang berlebihan. Atrofi epidermis dan jaringan ikat di bawahnya menyebabkan penipisan kulit, yang menjadi "transparan", dan kebanyakan wajah. Pada sekitar 40% kasus, ada sedikit pendarahan, mengakibatkan memar, bahkan dengan cedera minimal. Dalam 50% kasus terdapat pita peregangan (striae) berwarna merah atau ungu, tetapi pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun, mereka sangat jarang.Karena atrofi jaringan ikat, striae terletak di bawah tingkat kulit di sekitarnya dan, pada umumnya, lebih luas (hingga 0,5-2). cm) garis-garis merah muda yang diamati selama kehamilan atau penambahan berat badan yang cepat. Paling sering mereka terlokalisasi di perut, tetapi kadang-kadang di dada, paha, bokong, dan ketiak. Jerawat pustular dikaitkan dengan hiperandrogenisme, sedangkan kelebihan glukokortikoid lebih merupakan karakteristik dari jerawat papula. Luka dan goresan kecil sembuh perlahan; terkadang ada perbedaan jahitan bedah. Kulit dan selaput lendir sering dipengaruhi oleh infeksi jamur, termasuk pityriasis versikolor, onikomikosis, dan stomatitis candidal. Hiperpigmentasi kulit pada penyakit Cushing atau tumor adrenal diamati jauh lebih jarang daripada pada sindrom sekresi ACTH ektopik.
3. Hirsutisme. Hirsutisme, yang disebabkan oleh hipersekresi androgen adrenal, terjadi pada sekitar 80% wanita dengan sindrom Cushing. Paling sering ada pertumbuhan rambut wajah, tetapi pertumbuhan rambut juga bisa meningkat di perut, dada, dan bahu. Hirsutisme biasanya disertai oleh jerawat dan seborrhea. Virilisasi jarang terjadi, kecuali pada kasus kanker adrenal, di mana terjadi pada sekitar 20% pasien.
4. Hipertensi. Hipertensi adalah gejala klasik sindrom Cushing spontan. Peningkatan tekanan darah tercatat pada 75% kasus, dan pada lebih dari 50% pasien, tekanan diastolik melebihi 100 mm Hg. Seni Hipertensi arteri dan komplikasinya sangat menentukan morbiditas dan mortalitas pasien tersebut.
5. Gangguan fungsi kelenjar seks, karena peningkatan sekresi androgen (pada wanita) dan kortisol (pada pria dan, pada tingkat lebih rendah, pada wanita) adalah sangat umum. Sekitar 75% wanita mengalami amenore dan infertilitas. Pada pria, libido seringkali melemah, dan pada beberapa orang ada rambut rontok dan pelunakan testis.
6. Gangguan kejiwaan. Perubahan psikologis diamati pada sebagian besar pasien. Dalam kasus-kasus ringan, labilitas emosional dan lekas marah diamati. Gangguan kecemasan, depresi, perhatian, dan memori juga mungkin terjadi. Pada banyak pasien, ada euforia, dan terkadang perilaku manik yang jelas. Gangguan tidur yang ditandai dengan insomnia atau bangun dini adalah karakteristik. Jauh lebih jarang mengalami depresi berat, psikosis dengan delusi dan halusinasi dan paranoia. Beberapa pasien melakukan upaya bunuh diri. Volume otak dapat menurun; koreksi hiperkortisolemia mengembalikannya (setidaknya sebagian).
7. Kelemahan otot. Gejala ini terjadi pada hampir 60% pasien. Kelompok otot proksimal lebih sering terkena, terutama otot kaki. Hiperkortisolemia disertai dengan penurunan massa tubuh tanpa lemak dan kadar protein total dalam tubuh.
8. Osteoporosis Glukokortikoid memiliki efek nyata pada tulang, dan osteopenia dan osteoporosis sering diamati pada sindrom Cushing. Seringkali ada fraktur tulang kaki, tulang rusuk dan tulang belakang. Sakit punggung adalah keluhan pertama. Kompresi fraktur vertebra terdeteksi secara radiologis pada 15-20% pasien. Osteopenia yang tidak dapat dijelaskan pada orang usia muda atau paruh baya, bahkan tanpa adanya tanda-tanda kortisol berlebih, harus menjadi alasan untuk menilai keadaan kelenjar adrenal. Meskipun nekrosis tulang aseptik diamati dengan pemberian glukokortikoid eksogen, ini bukan karakteristik untuk hiperkortisolemia endogen. Ada kemungkinan bahwa nekrosis tersebut dikaitkan dengan penyakit asli, yang diresepkan glukokortikoid.
9. Urolitiasis. Sekitar 15% dari pasien dengan sindrom Cushing memiliki urolitiasis, yang berkembang sebagai akibat dari efek hypercalciouric glukokortikoid. Terkadang alasan untuk mencari bantuan adalah kolik ginjal.
10. Haus dan poliuria. Hiperglikemia jarang menyebabkan poliuria. Lebih sering, hal ini disebabkan oleh efek penghambatan glukokortikoid pada sekresi ADH dan aksi langsung kortisol, yang meningkatkan pembersihan air bebas.

Data laboratorium

Berikut ini adalah hasil dari tes laboratorium konvensional. Tes diagnostik khusus dipertimbangkan di bagian "Diagnostik".

Tingkat hemoglobin, hematokrit, dan jumlah sel darah merah biasanya pada batas atas normal; dalam kasus yang jarang, polisitemia ditemukan. Jumlah total leukosit tidak berbeda dari norma, tetapi jumlah limfosit relatif dan absolut biasanya berkurang. Jumlah eosinofil juga telah berkurang; pada kebanyakan pasien kurang dari 100 / μl. Dengan penyakit Cushing, kandungan elektrolit dalam serum, dengan pengecualian yang jarang, tidak berubah, tetapi dengan peningkatan tajam dalam sekresi steroid (seperti khas sindrom sekresi ACTH ektopik atau kanker adrenal), alkalosis hipokalemik dapat terjadi.

Hiperglikemia puasa atau diabetes terbuka diamati hanya pada 10-15% pasien; lebih sering, hiperglikemia postprandial terjadi. Dalam kebanyakan kasus, hiperinsulinemia sekunder dan gangguan toleransi glukosa ditemukan.

Kadar kalsium serum normal, sedangkan kadar fosfor sedikit berkurang. Pada 40% kasus, hiperkalsiuria dicatat.

Radiografi

Dalam radiografi konvensional, kardiomegali sering terdeteksi, disebabkan oleh hipertensi arteri atau aterosklerosis, dan pembesaran mediastinum karena penumpukan lemak. Fraktur kompresi vertebra, fraktur tulang rusuk, dan batu ginjal juga dapat dideteksi.

Elektrokardiografi

Pada EKG, Anda dapat mendeteksi perubahan yang terkait dengan hipertensi arteri, iskemia, dan pergeseran elektrolit.

Tanda-tanda menunjukkan penyebab sindrom Cushing

Penyakit Cushing

Penyakit Cushing ditandai oleh gambaran klinis yang khas: prevalensi tinggi di antara wanita, timbulnya antara usia 20 dan 40, dan perkembangan yang lambat. Hiperpigmentasi dan alkalosis hipokalemik jarang ditemukan. Tanda-tanda kelebihan androgen termasuk jerawat dan hirsutisme. Sekresi kortisol dan androgen adrenal meningkat hanya pada tingkat sedang.

Sindrom sekresi ektopik AKTG (kanker)

Sindrom ini terjadi terutama pada pria dan terutama sering pada usia 40 hingga 60 tahun. Manifestasi klinis hiperkortisolemia biasanya terbatas pada kelemahan otot, hipertensi, dan gangguan toleransi glukosa. Seringkali ada tanda-tanda tumor primer. Ditandai dengan hiperpigmentasi, hipokalemia, alkalosis, penurunan berat badan dan anemia. Hiperkortisolemia berkembang dengan cepat. Kadar glukokortikoid, androgen, dan DOC plasma biasanya meningkat ke tingkat yang sama dan signifikan.

Sindrom sekresi ektopik AKTG (tumor jinak)

Pada sejumlah kecil pasien dengan sindrom sekresi ACTH ektopik, yang disebabkan oleh proses yang lebih "jinak" (terutama karsinoid bronkial), tanda-tanda khas sindrom Cushing berkembang lebih lambat. Kasus-kasus seperti itu sulit dibedakan dari penyakit Cushing karena adenoma hipofisis, dan tumor primer tidak selalu mungkin terdeteksi. Frekuensi hiperpigmentasi, alkalosis hipokalemik, dan anemia adalah variabel. Kesulitan-kesulitan tambahan diagnosis terkait dengan fakta bahwa pada banyak pasien, dinamika ACTH dan steroid tidak dapat dibedakan dari yang ada pada penyakit Cushing yang khas.

Adenoma adrenal

Gambaran klinis adenoma adrenal biasanya terbatas pada tanda-tanda kelebihan glukokortikoid saja. Efek androgenik (seperti hirsutisme) tidak ada. Penyakit ini dimulai secara bertahap, dan hiperkortisolemia dinyatakan dalam derajat ringan atau sedang. Kadar androgen dalam plasma biasanya sedikit berkurang.

Kanker adrenal

Kanker adrenal ditandai dengan onset akut dan peningkatan cepat dalam manifestasi klinis dari kelebihan glukokortikoid, androgen dan mineralokortikoid. Tingkat kortisol dan androgen plasma meningkat secara dramatis. Hipokalemia sering terdeteksi. Pasien mengeluh sakit perut, palpasi menunjukkan lesi volume, dan seringkali sudah ada metastasis di hati dan paru-paru.

Diagnosis Sindrom Cushing

Kecurigaan sindrom Cushing harus dikonfirmasi oleh studi biokimia. Pertama, Anda harus mengecualikan kondisi lain yang menampakkan diri dengan gejala yang sama: asupan obat-obatan tertentu, alkoholisme atau gangguan mental. Dalam kebanyakan kasus, diagnosis banding biokimia dari sindrom Cushing dapat dilakukan secara rawat jalan.

Tes Supresif Deksametason

Tes penekan malam dengan 1 mg deksametason adalah metode yang dapat diandalkan untuk skrining pasien dengan dugaan hiperkortisolemia. Deksametason dalam dosis 1 mg diberikan pada jam 11 malam (sebelum tidur), dan kadar kortisol plasma ditentukan keesokan paginya. Pada orang sehat, level ini harus kurang dari 1,8 μg% (50 nmol / l). Sebelumnya, kriteria adalah kadar kortisol di bawah 5 μg%, tetapi hasil tes sering palsu-negatif. Hasil negatif palsu diamati pada beberapa pasien dengan hiperkortisolemia ringan dan hipersensitivitas hipofisis terhadap aksi glukokortikoid, serta dengan pelepasan kortisol secara berkala. Tes ini dilakukan hanya jika dicurigai sindrom Cushing, dan hasilnya harus dikonfirmasi dengan menentukan ekskresi kortisol bebas urin. Pada pasien yang menggunakan obat yang mempercepat metabolisme deksametason (fenitoin, fenobarbital, rifampisin), hasil tes ini mungkin palsu-positif. Hasil positif palsu juga mungkin terjadi pada kasus gagal ginjal, depresi berat, serta dalam kasus stres atau penyakit serius.

Cortisol Gratis Urine

Menentukan tingkat kortisol bebas dalam urin harian menggunakan HPLC atau kromatografi-spektroskopi massa adalah cara yang paling dapat diandalkan, akurat dan spesifik untuk mengkonfirmasikan diagnosis sindrom Cushing. Obat yang sering digunakan tidak mengganggu hasil. Pengecualian adalah carbamazepine, yang dielusi dengan kortisol dan mengganggu penentuannya dengan HPLC. Ketika menentukan metode ini, tingkat kortisol bebas dalam urin harian biasanya kurang dari 50 μg (135 nmol). Dengan mengeluarkan kortisol bebas dalam urin, adalah mungkin untuk membedakan pasien dengan hiperkortisolemia dari pasien obesitas tanpa sindrom Cushing. Beberapa peningkatan kadar kortisol bebas dalam urin ditemukan pada kurang dari 5% pasien dengan obesitas sederhana.

Sekresi ritme diurnal

Kurangnya ritme harian sekresi kortisol dianggap tanda penting sindrom Cushing. Biasanya, kortisol disekresi secara sporadis, dan ritme harian sekresi itu bertepatan dengan ACTH. Biasanya tingkat kortisol tertinggi ditemukan di pagi hari; sepanjang hari itu secara bertahap menurun, mencapai titik terendah di malam hari. Karena konsentrasi normal kortisol dalam plasma sangat bervariasi, itu bisa normal pada sindrom Cushing. Untuk membuktikan pelanggaran ritme harian itu sulit. Definisi tunggal di pagi atau sore hari tidak terlalu informatif. Namun, kadar kortisol serum pada tengah malam lebih tinggi dari 7 μg% (193 nmol / l), suatu gejala yang cukup spesifik dari sindrom Cushing. Karena kortisol disekresi dalam bentuk bebas, lebih mudah untuk menentukannya dalam air liur di malam hari. Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian terbaru, kandungan kortisol dalam saliva untuk sindrom Kushinka pada tengah malam biasanya melebihi 0,1 μg% (2,8 nmol / l).

Kesulitan Diagnostik

Sangat sulit untuk membedakan pasien dengan sindrom Cushing ringan dari orang sehat dengan hiperkortisolemia fisiologis ("pseudo-cushing"). Kondisi seperti itu termasuk tahap depresi dari gangguan afektif, alkoholisme, serta anoreksia nervosa dan bulimia. Dalam kasus ini, tanda-tanda biokimia sindrom Cushing dapat terjadi: peningkatan kadar kortisol bebas dalam urin, pelanggaran ritme harian sekresi kortisol dan tidak adanya penurunan level setelah tes supresif malam dengan 1 mg deksametason. Indikasi diagnostik tertentu dapat diekstraksi dari anamnesis, tetapi cara yang paling dapat diandalkan untuk membedakan sindrom Cushing dari "pseudo-kushing" adalah tes supresif dengan deksametason diikuti oleh pemberian CRH. Percobaan baru ini, menggabungkan penekanan dengan stimulasi, memiliki sensitivitas dan akurasi diagnostik yang lebih besar dalam kaitannya dengan sindrom Cushing. Deksametason disuntikkan pada 0,5 mg setiap 6 jam, 8 kali, dan 2 jam setelah mengambil dosis terakhir, CRH diberikan secara intravena dengan dosis 1 μg / kg. Pada sebagian besar pasien dengan sindrom Cushing, konsentrasi kortisol plasma 15 menit setelah pemberian CRH melebihi 1,4 μg% (38,6 nmol / l).

Diagnosis banding

Diagnosis banding sindrom Cushing biasanya sangat sulit dan selalu memerlukan konsultasi dengan ahli endokrin. Untuk ini, sejumlah metode yang dikembangkan dalam 10-15 tahun terakhir digunakan, termasuk metode IRMA spesifik dan sensitif untuk ACTH, uji stimulasi dengan CRH, pengambilan sampel darah dari sinus batu (X-ray) dan MRI kelenjar pituitari dan adrenal.

Tingkat plasma ACTH

Langkah pertama adalah untuk membedakan sindrom Cushing yang tergantung pada ACTH (yang disebabkan oleh tumor hipofisis atau hipofisis yang mensekresi ACTH) dari hiperkortisolemia independen ACTH. Metode yang paling dapat diandalkan adalah untuk menentukan tingkat ACTH dalam plasma menggunakan metode IRMA. Untuk tumor adrenal, hiperplasia bilateral otonom dan sindrom Cushing buatan, tingkat ACTH tidak mencapai 5 pg / ml dan berespons buruk terhadap CRH [respons maksimum kurang dari 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. Pada tumor yang mensekresi ACTH, level plasma biasanya melebihi 10 pg / ml, dan seringkali 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Kesulitan utama dalam diagnosis diferensial sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH terkait dengan penjelasan sumber hipersekresi ACTH. Sebagian besar pasien tersebut (90%) memiliki tumor hipofisis. Meskipun kadar ACTH plasma biasanya lebih tinggi dengan sekresi ektopik dibandingkan dengan sekresi tumor hipofisis, indikator ini tumpang tindih ke tingkat yang signifikan. Dalam banyak kasus sekresi ACTH ektopik, tumor tetap tersembunyi pada saat diagnosis dan mungkin tidak memanifestasikan dirinya secara klinis selama bertahun-tahun setelah diagnosis sindrom Cushing. Respons ACTH yang dipercepat terhadap CRH lebih sering terjadi pada sindrom etiologi hipofisis Cushing daripada sindrom sekresi ektopik ACTH, tetapi tes CRG jauh kurang sensitif dibandingkan tes darah dari sinus batu yang lebih rendah.

Pada sindrom Cushing yang bergantung pada ACTH, MRI hipofisis dengan amplifikasi gadolinium menunjukkan adenoma pada 50-60% pasien. Pada pasien dengan tanda klinis dan laboratorium klasik hiperkortisolemia, tergantung pada ACTH hipofisis, dan perubahan yang jelas pada kelenjar hipofisis selama MRI, probabilitas diagnosis penyakit Cushing adalah 98-99%. Perlu ditekankan, bagaimanapun, bahwa sekitar 10% orang berusia 20 hingga 50 tahun dengan MRI menunjukkan insidentaloma kelenjar pituitari. Oleh karena itu, tanda-tanda tumor hipofisis juga dapat dideteksi pada beberapa pasien dengan sindrom sekresi ektopik ACTH.

Tes supresif dengan deksametason dosis tinggi

Tes ini telah lama dilakukan dengan tujuan diagnosis banding sindrom Cushing. Namun, akurasi diagnostiknya hanya 70-80%, yang secara signifikan kurang dari kejadian nyata penyakit Cushing di adenoma hipofisis (rata-rata 90%). Karena itu, tidak mungkin digunakan.

Darah dari sinus batu yang lebih rendah

Jika MRT gagal mendeteksi adenoma hipofisis, dimungkinkan untuk membedakan hiperekresi ACTH, yang bergantung pada adenoma hipofisis, dari yang tergantung pada tumor lain, dengan kateterisasi bilateral NCC dengan latar belakang tes dengan CRH. Darah yang mengalir dari lobus anterior kelenjar hipofisis memasuki sinus kavernosa, dan kemudian ke NCC dan kemudian ke bohlam vena jugularis. Penentuan ACTH secara bersamaan dalam darah dari NCS dan darah tepi sebelum dan sesudah stimulasi CRH secara andal mengkonfirmasi ada atau tidak adanya tumor pituitari yang mensekresi ACTH. Dalam kasus pertama, rasio kadar ACTH dalam darah NCS dan darah tepi setelah pemberian CRH harus melebihi 2,0; jika kurang dari 1,8, maka didiagnosis sindrom sekresi ACTH ektopik. Perbedaan tingkat ACTH dalam darah dari dua NCS membantu untuk menentukan lokalisasi tumor hipofisis sebelum operasi, meskipun ini tidak selalu mungkin.

Pengambilan sampel darah bilateral dari NCC membutuhkan ahli radiologi yang sangat terampil. Namun, di tangan yang berpengalaman, akurasi diagnostik pendekatan ini mendekati 100%.

Tumor mensekresi ACTH non-hipofisial yang tidak terdeteksi

Jika hasil penentuan ACTH dalam darah dari NCS menunjukkan adanya tumor yang mensekresi ACTH non-hipofisial, maka perlu untuk menentukan lokalisasi. Sebagian besar tumor ini terletak di dada. Lebih sering daripada dengan CT, tumor ini (biasanya mewakili tumor karsinoid kecil dari bronkus) dideteksi oleh MRI dada. Sayangnya, penggunaan analog somatostatin berlabel (skintigrafi dengan octreotide acetate) tidak selalu memungkinkan lokalisasi tumor seperti itu terjadi.

Visualisasi tumor adrenal

Untuk mengidentifikasi proses patologis pada kelenjar adrenal, habiskan CT atau MRI. Metode ini digunakan terutama untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal pada sindrom Cushing independen ACTH. Diameter sebagian besar adenoma melebihi 2 cm, sedangkan tumor kanker biasanya jauh lebih kecil.

Perawatan Cushing

Penyakit Cushing

Tujuan dari perawatan penyakit Cushing adalah untuk menghilangkan atau menghancurkan adenoma hipofisis untuk menghilangkan hipersekresi hormon korteks adrenal, tanpa menciptakan kekurangan hormon, yang akan membutuhkan terapi penggantian yang konstan.

Kemungkinan mempengaruhi adenoma hipofisis sekarang termasuk pengangkatan mikroba, berbagai bentuk terapi radiasi dan penekanan obat sekresi ACTH. Dampak yang ditujukan pada hiperkortisolemia (adrenalektomi bedah atau farmakologis) lebih jarang digunakan.

Sindrom sekresi ektopik ACTH

Penyembuhan lengkap sindrom ini biasanya hanya dapat dicapai dengan tumor yang relatif "jinak" (seperti bronkus dan timus karcinoid atau pheochromocytoma). Kasus yang sangat sulit dikaitkan dengan hiperkortikolemia berat pada tumor metastasis ganas.

Hipokalemia berat membutuhkan suntikan pengganti dosis besar kalium dan spironolakton, yang menghambat efek mineralokortikoid.

Menerapkan dan memblokir sintesis hormon steroid (ketoconazole, metyrapone, dan aminoglutetimid), tetapi berkembang sementara hipokortisisme membutuhkan terapi steroid pengganti. Ketoconazole dalam dosis harian 400-800 mg (fraksional) biasanya ditoleransi dengan baik oleh pasien.

Mitotane lebih jarang digunakan karena bertindak lebih lambat dan menyebabkan reaksi buruk yang parah. Mitotan sering harus diberikan selama beberapa minggu.

Dalam kasus di mana tidak mungkin untuk memperbaiki hiperkortisolemia, adrenalektomi bilateral dilakukan.

Tumor adrenal

1. Adenoma. Adrenalektomi unilateral dalam kasus seperti itu memberikan hasil yang sangat baik. Untuk tumor adrenal jinak atau kecil, gunakan pendekatan laparoskopi, yang secara signifikan mengurangi waktu rawat inap. Karena hipersekresi kortisol jangka panjang menghambat fungsi sistem hipotalamus-hipofisis dan kelenjar adrenal kedua, insufisiensi adrenal terjadi pada pasien ini segera setelah operasi, membutuhkan terapi penggantian sementara dengan glukokortikoid.
2. Kanker adrenal. Hasil perawatan pasien dengan kanker adrenal jauh lebih buruk, karena pada saat diagnosis sering ada metastasis (biasanya di ruang retroperitoneal, hati dan paru-paru). a) Perawatan bedah. Pembedahan jarang menyebabkan pemulihan total, tetapi reseksi tumor, mengurangi massanya, mengurangi sekresi steroid. Bertahannya sekresi steroid yang tidak berkelanjutan dalam periode pasca operasi segera menunjukkan pengangkatan tumor yang tidak lengkap atau adanya metastasisnya. b) Perawatan obat-obatan. Alat pilihan adalah mitotane. Ini diberikan secara internal dalam dosis harian 6-12 g (dalam 3-4 dosis). Pada hampir 80% pasien, dosis ini dikaitkan dengan efek samping (diare, mual dan muntah, depresi, kantuk). Mengurangi sekresi steroid dapat dicapai pada sekitar 70% pasien, tetapi ukuran tumor berkurang hanya pada 35% kasus. Ketika mitotane tidak efektif, ketoconazole, metyrapone atau aminoglutethimide digunakan (secara terpisah atau dalam kombinasi). Radiasi dan kemoterapi konvensional untuk kanker adrenal tidak efektif.

Hiperplasia nodular kelenjar adrenal

Dalam kasus hiperplasia adrenal makroinstrual yang bergantung pada ACTH, pengobatan yang sama dilakukan seperti pada penyakit Cushing klasik. Pada hiperplasia independen ACTH (seperti pada kasus mikro dan beberapa kasus hiperplasia nodus makro), adrenalektomi bilateral diindikasikan.

Prognosis Sindrom Cushing

Sindrom Cushing

Dengan tidak adanya pengobatan, tumor non-hipofisial yang mensekresi ACTH dan kanker adrenal pasti akan menyebabkan kematian pasien. Dalam banyak kasus, penyebab kematian adalah hiperkortisolemia persisten dan komplikasinya (hipertensi arteri, serangan jantung, stroke, tromboemboli dan infeksi). Menurut pengamatan lama, 50% pasien meninggal dalam waktu 5 tahun setelah timbulnya penyakit.

Penyakit Cushing

Metode bedah mikro modern dan iradiasi hipofisis dengan partikel berat memungkinkan untuk mencapai keberhasilan dalam merawat sebagian besar pasien dan untuk menghilangkan mortalitas dan morbiditas operasional yang terkait dengan adrenalektomi bilateral. Saat ini, pasien seperti itu hidup lebih lama dari sebelumnya. Namun demikian, harapan hidup pasien masih lebih rendah dibandingkan dengan orang sehat pada usia yang sama. Penyebab kematian biasanya adalah kelainan kardiovaskular. Selain itu, kualitas hidup pasien menurun, terutama karena perubahan psikologis. Prognosis untuk tumor hipofisis besar secara signifikan lebih buruk. Penyebab kematian mungkin perkecambahan tumor di struktur otak tetangga atau hiperkortisolemia persisten.

Tumor adrenal

Prognosis untuk adenoma adrenal menguntungkan, tetapi dengan kanker hampir selalu buruk, dan kelangsungan hidup rata-rata pasien dari timbulnya gejala adalah sekitar 4 tahun.

Sindrom sekresi ektopik ACTH

Dalam kasus ini, prognosisnya juga buruk. Seringkali harapan hidup pasien terbatas pada minggu atau bahkan berhari-hari. Reseksi tumor atau kemoterapi dapat membantu beberapa pasien. Dengan sekresi ektopik ACTH oleh tumor jinak, prognosisnya lebih baik.

Sindrom Cushing: penyebab, tanda, diagnosis, cara mengobati, prognosis

Sindrom Cushing adalah kompleks gejala klinis yang disebabkan oleh tingginya kadar kortikosteroid dalam darah (hiperkortisisme). Hiperkortisolisme adalah disfungsi sistem endokrin. Bentuk utamanya dikaitkan dengan patologi kelenjar adrenal, dan yang sekunder berkembang dengan kekalahan sistem hipotalamus-hipofisis otak.

Glukokortikosteroid adalah hormon yang mengatur semua jenis metabolisme dalam tubuh. Sintesis kortisol dalam korteks adrenal diaktifkan di bawah pengaruh hormon andrenokortikotropik (ACTH) kelenjar hipofisis. Aktivitas yang terakhir dikendalikan oleh hormon-hormon hipotalamus - kortikoliberin. Pekerjaan terkoordinasi dari semua mata rantai regulasi humoral memastikan berfungsinya tubuh manusia. Hilangnya setidaknya satu link dari struktur ini menyebabkan hipersekresi kortikosteroid oleh kelenjar adrenal dan perkembangan patologi.

Kortisol membantu tubuh manusia untuk dengan cepat beradaptasi dengan efek dari faktor lingkungan negatif - traumatis, emosional, menular. Hormon ini sangat diperlukan dalam penerapan fungsi vital tubuh. Glukokortikoid meningkatkan intensitas katabolisme protein dan asam amino, sementara secara bersamaan menghambat pemecahan glukosa. Akibatnya, jaringan tubuh mulai berubah bentuk dan atrofi, dan hiperglikemia berkembang. Jaringan adiposa bereaksi secara berbeda terhadap kadar glukokortikoid dalam darah: beberapa di antaranya mempercepat proses pengendapan lemak, sementara yang lain - jumlah jaringan adiposa berkurang. Ketidakseimbangan air-elektrolit menyebabkan perkembangan miopati dan hipertensi arteri. Kekebalan tubuh yang terganggu mengurangi daya tahan tubuh secara keseluruhan dan meningkatkan kerentanannya terhadap infeksi virus dan bakteri. Ketika hypercorticoidism mempengaruhi tulang, otot, kulit, miokardium dan organ-organ internal lainnya.

Sindrom ini pertama kali dideskripsikan pada tahun 1912 oleh ahli bedah saraf Amerika Harvey Williams Cushing. N. Itsenko melakukan penelitian independen dan menerbitkan karya ilmiahnya tentang penyakit itu, sedikit kemudian, pada tahun 1924, oleh karena itu, nama sindrom Cushing adalah umum di negara-negara pasca-Soviet. Wanita jauh lebih mungkin menderita penyakit ini daripada pria. Tanda-tanda klinis pertama muncul pada usia 25-40 tahun.

Sindrom Cushing dimanifestasikan oleh kerusakan jantung, gangguan metabolisme, jenis khusus penumpukan lemak dalam tubuh, kerusakan kulit, otot, tulang, dan disfungsi sistem saraf dan reproduksi. Wajah pasien membulat, kelopak mata membengkak, rona merah cerah muncul. Wanita memperhatikan pertumbuhan rambut wajah yang berlebihan. Di bagian atas tubuh dan leher tidak menumpuk banyak lemak. Stretch mark muncul di kulit. Pada pasien dengan siklus haid yang terganggu, klitoris mengalami hipertrofi.

Diagnosis sindrom ini didasarkan pada hasil penentuan laboratorium kortisol dalam darah, studi tomografi dan scintigraphic dari kelenjar adrenal. Pengobatan patologi adalah:

• dalam penunjukan obat yang menghambat sekresi kortikosteroid,
• dalam melakukan terapi simptomatik,
• dalam operasi pengangkatan neoplasma.

Etiologi

Faktor-faktor etiopatogenetik dari sindrom Cushing dibagi menjadi dua kelompok - endogen dan eksogen.

1. Kelompok pertama meliputi proses hiperplastik dan neoplasma dari korteks adrenal. Tumor penghasil hormon dari lapisan kortikal disebut kortikosteroma. Menurut asal, itu adenoma atau adenokarsinoma.
2. Penyebab hiperkortisme eksogen adalah terapi intensif dan jangka panjang dari berbagai penyakit dengan hormon kortikosteroid dan hormon kortikotropik. Sindrom obat berkembang dengan pengobatan yang tidak tepat dengan Prednisone, Dexamethasone, Hydrocortisone, dan Diprospan. Inilah yang disebut tipe patologi iatrogenik.
3. Pseudo-syndrome Cushing memiliki gambaran klinis yang serupa, tetapi disebabkan oleh penyebab lain yang tidak terkait dengan kerusakan kelenjar adrenal. Ini termasuk obesitas, ketergantungan alkohol, kehamilan, penyakit neuropsikiatri.
4. Penyakit Cushing disebabkan oleh peningkatan produksi ACTH. Penyebab kondisi ini adalah mikroadenoma hipofisis atau kortikotropinoma hipofisis, yang terletak di bronkus, testis, atau ovarium. Perkembangan tumor kelenjar jinak ini berkontribusi terhadap cedera kepala, neuroinfeksi yang tertunda, persalinan.

• Hiperkortisolisme total terjadi ketika semua lapisan korteks adrenal terpengaruh.
• Sebagian disertai dengan lesi terisolasi dari zona kortikal individu.

Tautan patogenetik sindrom Cushing:

1. hipersekresi kortisol
2. akselerasi proses katabolik
3. pembelahan protein dan asam amino
4. perubahan struktural pada organ dan jaringan,
5. gangguan metabolisme karbohidrat, menyebabkan hiperglikemia,
6. timbunan lemak abnormal di punggung, leher, wajah, dada,
7. ketidakseimbangan asam-basa,
8. penurunan kalium darah dan peningkatan natrium,
9. kenaikan tekanan darah
10. pertahanan kekebalan tubuh yang tertekan
11. kardiomiopati, gagal jantung, aritmia.

Orang yang termasuk dalam kelompok risiko untuk pengembangan hiperkortisolisme:

• atlet,
• wanita hamil
• pecandu, perokok, pecandu alkohol,
• psikotik.

Simtomatologi

Manifestasi klinis sindrom Cushing beragam dan spesifik. Dalam patologi, disfungsi sistem saraf, seksual dan kardiovaskular berkembang.

1. Gejala pertama dari penyakit ini - obesitas yang tidak wajar, ditandai dengan penumpukan lemak yang tidak merata di seluruh tubuh. Pada pasien dengan jaringan lemak subkutan paling menonjol di leher, wajah, dada, perut. Wajah mereka seperti bulan, pipi mereka menjadi ungu, memerah tidak wajar. Sosok pasien menjadi tidak teratur dalam bentuk - tubuh penuh pada tungkai tipis.
2. Pada kulit tubuh tampak garis-garis atau stretch mark berwarna ungu kebiruan. Ini adalah striae, penampilan yang terkait dengan peregangan berlebihan dan penipisan kulit di tempat-tempat di mana lemak disimpan secara berlebihan. Manifestasi kulit dari sindrom Cushing juga meliputi: jerawat, jerawat, hematoma dan perdarahan titik, area hiperpigmentasi dan hiperhidrosis lokal, penyembuhan luka dan luka yang lambat. Kulit pasien memperoleh warna "marmer" dengan pola vaskular yang jelas. Itu menjadi rentan terhadap pengelupasan dan kekeringan. Pada siku, leher dan perut, kulit berubah warna karena deposisi melanin yang berlebihan.
3. Kekalahan sistem otot dimanifestasikan oleh hipotropi dan hipotonia otot. "Bokong miring" dan "perut katak" disebabkan oleh proses atrofi pada otot masing-masing. Dengan atrofi otot-otot kaki dan bahu, pasien mengeluh sakit pada saat mengangkat dan berjongkok.
4. Disfungsi seksual dimanifestasikan oleh penyimpangan menstruasi, hirsutisme dan hipertrikosis pada wanita, penurunan hasrat seksual dan impotensi pada pria.
5. Osteoporosis adalah penurunan kepadatan tulang dan pelanggaran arsitektur mikronya. Fenomena serupa terjadi pada gangguan metabolisme yang parah pada tulang dengan dominasi katabolisme pada proses pembentukan tulang. Osteoporosis dimanifestasikan oleh arthralgia, patah tulang spontan pada tulang, kelengkungan tulang belakang - kyphoscoliosis. Tulang mulai menipis dan sakit. Mereka menjadi rapuh dan rapuh. Pasien membungkuk, dan anak-anak yang sakit tertinggal dari rekan-rekan mereka.
6. Dengan kekalahan sistem saraf, pasien mengalami berbagai kelainan mulai dari kelesuan dan apatis hingga depresi dan euforia. Pada pasien dengan insomnia, psikosis, kemungkinan upaya bunuh diri. Pelanggaran sistem saraf pusat dimanifestasikan oleh agresi yang konstan, kemarahan, kecemasan dan lekas marah.
7. Gejala umum meliputi: kelemahan, sakit kepala, kelelahan, edema perifer, haus, sering buang air kecil.

Sindrom Cushing mungkin ringan, sedang, atau berat. Perjalanan perkembangan patologi ditandai oleh peningkatan gejala sepanjang tahun, dan perkembangan bertahap dari sindrom ini - dalam 5-10 tahun.

Pada anak-anak, sindrom Cushing jarang didiagnosis. Tanda pertama penyakit ini juga obesitas. Pubertas sejati tertunda: anak laki-laki kurang berkembang di alat kelamin - testis dan penis, dan pada anak perempuan ada disfungsi ovarium, hipoplasia rahim, tidak ada menstruasi. Tanda-tanda kerusakan pada sistem saraf, tulang dan kulit pada anak-anak sama dengan pada orang dewasa. Kulit yang tipis mudah terluka. Di atasnya muncul bisul, akne vulgaris, ruam seperti lichen.

Kehamilan pada wanita dengan sindrom Cushing jarang terjadi karena disfungsi seksual yang parah. Prognosisnya tidak menguntungkan: persalinan prematur, aborsi spontan, penghentian kehamilan dini.

Dengan tidak adanya terapi yang tepat waktu dan memadai, sindrom Cushing mengarah pada pengembangan komplikasi parah:

• gagal jantung dekompensasi
• kecelakaan serebrovaskular akut,
• sepsis,
• pielonefritis berat,
• osteoporosis dengan patah tulang belakang dan tulang rusuk,
• krisis adrenal dengan kebuntuan, penurunan tekanan dan tanda-tanda patologis lainnya,
• radang bakteri atau jamur pada kulit,
• diabetes tanpa disfungsi pankreas,
• urolitiasis.

Diagnostik

Diagnosis sindrom Cushing didasarkan pada data fisik dan anamnestik, keluhan pasien, dan hasil tes skrining. Para ahli mulai dengan pemeriksaan umum dan memberikan perhatian khusus pada tingkat dan sifat timbunan lemak, kondisi kulit wajah dan tubuh, dan mendiagnosis sistem muskuloskeletal.

1. Dalam urin pasien menentukan tingkat kortisol. Dengan peningkatannya sebanyak 3-4 kali diagnosis patologi dikonfirmasi.
2. Melakukan tes dengan "Dexamethasone": pada orang sehat, obat ini mengurangi tingkat kortisol dalam darah, dan pada pasien tidak ada penurunan seperti itu.
3. Dalam hemogram - leukopenia dan eritrositosis.
4. Biokimia darah - pelanggaran KOS, hipokalemia, hiperglikemia, dislipidemia, hiperkolesterolemia.
5. Analisis penanda osteoporosis mengungkapkan kandungan rendah osteocalcin, penanda informatif pembentukan tulang, yang dilepaskan oleh osteoblas selama osteosintesis dan sebagian memasuki aliran darah.
6. Analisis TSH - mengurangi tingkat hormon perangsang tiroid.
7. Menentukan tingkat kortisol dalam air liur - pada orang sehat itu berfluktuasi, dan pada pasien menurun tajam di malam hari.
8. Sebuah studi tomografi kelenjar hipofisis dan adrenal dilakukan untuk menentukan onkogenesis, lokalisasi, ukuran.
9. Pemeriksaan X-ray pada kerangka - definisi tanda-tanda osteoporosis dan patah tulang.
10. Ultrasonografi organ internal - metode diagnostik tambahan.

Spesialis di bidang endokrinologi, terapi, neurologi, imunologi dan hematologi terlibat dalam diagnosis dan pengobatan pasien dengan sindrom Cushing.

Perawatan

Untuk menghilangkan sindrom Cushing, perlu untuk mengidentifikasi penyebabnya dan menormalkan tingkat kortisol dalam darah. Jika patologi disebabkan oleh terapi glukokortikoid intensif, mereka harus secara bertahap dibatalkan atau diganti dengan imunosupresan lainnya.

Pasien dengan sindrom Cushing dirawat di rumah sakit di departemen endokrinologi rumah sakit, di mana mereka berada di bawah pengawasan medis yang ketat. Perawatan termasuk obat, pembedahan, dan terapi radiasi.

Perawatan obat-obatan

Pasien meresepkan penghambat sintesis adrenal dari glukokortikosteroid - "Ketoconazole", "Methirapon", "Mitotan", "Mamomit".

• obat antihipertensi - enalapril, capoten, bisoprolol,
• diuretik - "Furosemide", "Veroshpiron", "Mannitol",
• obat hipoglikemik - Diabeton, Glucophage, Siofor,
• glikosida jantung - "Korglikon", "Strofantin",
• imunomodulator - Likopid, Ismigen, Imunal,
• obat penenang - Corvalol, Valocordin,
• kompleks multivitamin.

Intervensi operasi

Perawatan bedah sindrom Cushing terdiri dari melakukan jenis operasi berikut:

Adrenalektomi - pengangkatan kelenjar adrenal yang terkena. Pada neoplasma jinak, dilakukan adrenalektomi parsial, di mana hanya tumor yang diangkat dengan pengawetan organ. Biomaterial dikirim untuk pemeriksaan histologis untuk mendapatkan informasi tentang jenis tumor dan asal jaringannya. Setelah melakukan adrenalektomi bilateral, pasien harus menggunakan glukokortikoid seumur hidup.

Adenektomi transsfenoidal selektif adalah satu-satunya cara efektif untuk menyingkirkan masalah tersebut. Neoplasma hipofisis dihilangkan oleh ahli bedah saraf melalui hidung. Pasien dengan cepat direhabilitasi dan kembali ke gaya hidup normal mereka.

Jika tumor yang memproduksi kortisol terletak di pankreas atau organ lain, itu diangkat dengan melakukan intervensi invasif minimal atau operasi klasik.

Penghancuran kelenjar adrenal adalah metode lain untuk mengobati sindrom ini, yang memungkinkan untuk menghancurkan hiperplasia kelenjar dengan menyuntikkan zat sclerosing melalui kulit.

Terapi radiasi untuk adenoma hipofisis memiliki efek menguntungkan pada area ini dan mengurangi produksi ACTH. Bawa dalam kasus ketika operasi pengangkatan adenoma tidak mungkin atau kontraindikasi karena alasan kesehatan.

Pada kanker kelenjar adrenal dalam bentuk cahaya dan sedang, terapi radiasi diindikasikan. Pada kasus yang parah, lepaskan kelenjar adrenal dan berikan resep "Hloditan" dengan obat lain.

Terapi proton pada kelenjar hipofisis diresepkan untuk pasien dengan ketidakpastian dokter tentang adanya adenoma. Terapi proton adalah jenis radioterapi khusus di mana partikel pengion yang dipercepat bekerja pada tumor yang diradiasi. Proton merusak DNA sel kanker dan menyebabkan kematiannya. Metode ini memungkinkan untuk membidik tumor dengan akurasi maksimum dan menghancurkannya pada setiap kedalaman tubuh tanpa kerusakan signifikan pada jaringan di sekitarnya.

Ramalan

Sindrom Cushing adalah penyakit serius yang tidak hilang dalam seminggu. Dokter memberikan rekomendasi khusus untuk mengatur terapi di rumah untuk pasien mereka:

• Peningkatan bertahap dalam aktivitas fisik dan kembali ke ritme kehidupan yang biasa melalui pelatihan kecil tanpa kelelahan.
• Nutrisi yang tepat, rasional, seimbang.
• Melakukan senam mental - teka-teki silang, teka-teki, tugas, latihan logis.
• Normalisasi keadaan psiko-emosional, pengobatan depresi, pencegahan stres.
• Mode kerja dan istirahat yang optimal.
• Metode perawatan patologi di rumah - olahraga ringan, senam air, mandi air hangat, pijat.

Jika penyebab patologi adalah neoplasma jinak, prognosis dianggap menguntungkan. Pada pasien seperti itu, kelenjar adrenal setelah perawatan mulai bekerja secara penuh. Peluang mereka untuk pulih dari penyakit meningkat secara signifikan. Pada kanker kelenjar adrenal, kematian biasanya terjadi dalam setahun. Dalam kasus yang jarang terjadi, dokter dapat memperpanjang usia pasien selama maksimal 5 tahun. Ketika fenomena ireversibel terjadi dalam tubuh, dan tidak ada pengobatan yang kompeten, prognosis patologi menjadi tidak menguntungkan.