Glomerulosklerosis fokal-segmental (FSGS), suatu bentuk sindrom nefrotik idiopatik, menyumbang 10-15% kasus di antara anak-anak dengan sindrom nefrotik idiopatik. Ciri khasnya adalah adanya sklerosis mesangial segmental (tidak pada semua loop kapiler) di bagian glomerulus (lesi fokal).

Penyebab sclerosis segmental fokus:

• Idiopatik, termasuk, sebagai akibat dari perkembangan penyakit, perubahan minimal

• Penolakan graft kronis

• Pielonefritis, nefritis obat, refluks nefropati

Seiring dengan kemungkinan etiologi virus (seperti halnya HIV) dan pajanan terhadap racun eksogen (heroin), peran faktor genetik dibahas (ada perbedaan dalam frekuensi kejadian tergantung pada ras). Mekanisme khusus dibahas dalam obesitas - peningkatan filtrasi glomerulus dan faktor hemodinamik menyebabkan kerusakan glomerulus. Mungkin hiperfiltrasi pada nefron yang tersisa merupakan faktor utama dalam perkembangan FSGS pada pielonefritis obstruktif, refluks nefropati.

Mikroskop elektron. Penebalan podosit difus. Tanda FSGS adalah adanya sklerosis segmental di bagian glomeruli, jumlah glomeruli dengan sklerosis tidak menjadi masalah untuk diagnosis. Ciri penting lainnya untuk membedakan perubahan minimal dari suatu penyakit adalah tanda atrofi epitel tubulus, infiltrasi, dan fibrosis interstitium.

Setelah transplantasi ginjal pada 20-30% pasien, penyakit ini berulang pada ginjal yang ditransplantasikan, biasanya dalam satu bulan setelah transplantasi. Fakta ini dianggap sebagai konfirmasi keberadaan beberapa racun yang beredar (limfokin), yang secara langsung merusak glomeruli. Kembalinya FSGS menyebabkan hilangnya cangkok pada '/ g -' / g pasien ini, di sebagian besar dari mereka penyakit awal berkembang menjadi kekurangan dalam waktu 3 tahun.

Diagnosis FSGS ditegakkan dengan biopsi ginjal. Karena sindrom nefrotik idiopatik pada anak-anak paling sering merupakan manifestasi dari penyakit perubahan minimal dan sensitif terhadap steroid, biopsi dilakukan jika setelah 8 minggu prednison dalam dosis terapi, tidak ada remisi.

Sclerosis segmental juga dapat ditemukan pada hasil glomerulonefritis fokal atau pasca-streptokokus, dan mungkin juga merupakan konsekuensi dari hipertensi intraglomerular. Dalam kondisi ini, tidak ada klinik sindrom nefrotik, dan podosit tidak diubah secara difus, seperti pada FSGS idiopatik, tetapi hanya pada fokus sklerosis.

Glomerulosklerosis segmental fokus

Glomerulosklerosis segmental fokal adalah salah satu penyebab penting sindrom nefrotik primer. Dialah yang lebih sering daripada glomerulopati lainnya pada anak-anak berakhir dengan gagal ginjal terminal. Di antara penyebab gagal ginjal tahap akhir pada anak-anak, itu adalah yang kedua setelah perkembangan kelainan ginjal dan saluran kemih. Biopsi mengungkapkan penurunan pada bagian (karena itu segmental) dari loop kapiler glomerulus dengan sklerosis mesangium. Pada awalnya, kekalahan tidak menangkap semua glomeruli (maka yang utama), dan yang pertama menderita adalah nukron juxtamellular.

Tubulus yang mengalami atrofi dan area fibrosis interstitial sering terlihat - temuan ini menunjukkan glomerulosklerosis fokal-segmental bahkan tanpa tanda-tanda sklerosis yang jelas pada glomeruli (Tabel 8.3). Pada anak-anak, glomerulosklerosis segmental fokal biasanya dimanifestasikan oleh sindrom nefrotik, dan pada 75-80% kasus, pengobatan dengan glukokortikoid tidak menghasilkan efek. Dalam kebanyakan kasus, penyebabnya tidak dapat ditentukan (primer, atau idiopatik, glomerulosklerosis fokal-segmental), tetapi pada saat yang sama, sejumlah faktor diketahui yang dapat menyebabkan glomerulosklerosis fokal-segmental sekunder.

Pada lesi sekunder, proteinuria tidak selalu mencapai nilai karakteristik sindrom nefrotik. Glomerulosklerosis fokal segmental sekunder dalam kasus-kasus seperti itu dapat berkembang sebagai hasil dari respons kompensasi terhadap penurunan jumlah nefron yang berfungsi: pada nefron yang tersisa, filtrasi glomerulus meningkat karena peningkatan aliran darah dalam glomeruli, terjadi hipertrofi. Pada akhirnya, ini mengarah pada sklerosis sisa glomeruli. Perkembangan semacam itu dimungkinkan dengan oligomeganefronia, agenesis unilateral atau reseksi ginjal, displasia ginjal, refluks nefropati, nekrosis korteks ginjal.

Peningkatan filtrasi pada nefron individu dapat berperan dalam pengembangan glomerulosklerosis segmental fokal pada anemia sel sabit, obesitas berat, cacat jantung sianosis, dan hipertensi arteri. Kerusakan progresif pada glomeruli dapat menyebabkan glomerulosklerosis segmental fokal, meskipun dalam kasus seperti itu sering ada perubahan morfologis lain yang khas dari penyakit yang mendasarinya. Akhirnya, glomerulosklerosis segmental fokal dapat berkembang dengan nefropati HIV dan nefropati heroin.

Epidemiologi glomerulosklerosis segmental fokus

Glomerulosklerosis fokal segmental primer biasanya dimulai pada anak-anak 2-7 tahun. Anak laki-laki, terutama yang lebih muda, lebih sering sakit. Selain itu, insiden lebih tinggi di antara orang kulit hitam Amerika. Dalam beberapa tahun terakhir, penyakit ini menjadi lebih umum pada anak-anak dan orang dewasa, dan ini tidak dapat dijelaskan hanya dengan meningkatnya insiden nefropati HIV. Kadang-kadang, glomerulosklerosis segmental fokal dapat diturunkan-temurun. Dengan demikian, glomerulosklerosis segmental fokal dapat diamati pada pasien dengan sindrom nefrotik refrakter glukokortikoid herediter (resesif autosomal) (gen NPHS2, segmen 1q25 - q31). Glomerulosklerosis fokal segmental herediter (dominan autosom) terkait dengan mutasi pada segmen 11q21 - q22 dan 19q13 dijelaskan.

Patogenesis glomerulosklerosis segmental fokus

Etiologi glomerulosklerosis segmental fokal tidak diketahui. Frekuensi kambuh yang tinggi pada ginjal yang ditransplantasikan, sering berkembang pada jam-jam pertama setelah operasi, menunjukkan peran beberapa faktor sistemik. Sifat faktor-faktor ini dan alasan pembentukannya tidak jelas. Pada anak-anak yang ibunya menderita glomerulosklerosis segmental fokal selama kehamilan, sindrom nefrotik tercatat saat lahir, tetapi setelah beberapa minggu menghilang tanpa pengobatan apa pun. Sampel biologis telah dikembangkan, berdasarkan fakta bahwa plasma pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal meningkatkan permeabilitas filter glomerulus tikus untuk albumin.

Dalam sejumlah makalah, tercatat bahwa jika properti plasma ini pada penerima ginjal dipertahankan secara permanen, maka risiko kekambuhan penyakit setelah transplantasi ginjal meningkat; Namun, dalam beberapa karya lain ini tidak dikonfirmasi. Beberapa ahli menganggap penyakit perubahan minimal dan glomerulosklerosis segmental fokal sebagai varian dari penyakit yang sama, berbeda dalam keparahan. Perlu juga dicatat bahwa glomerulosklerosis mungkin tidak menjadi penyebab sebagai akibat dari proteinuria.

Spesifik glomerulosklerosis segmental fokus fokal

Glomerulonefritis atau kerusakan inflamasi pada pelvis ginjal dapat terjadi dengan berbagai cara. Salah satu kasus klinis yang jarang adalah bentuk glomerulosklerosis fokal-segmental, yang menurut statistik, terdeteksi pada 5-10% pasien dengan peradangan kronis pada ginjal.

Glomerulosklerosis segmental fokus

Glomerulosklerosis fokal-segmental adalah bentuk khusus dari peradangan ginjal, yang dimanifestasikan oleh lesi sklerotik pada segmen glomerulus individu. Patologi ditemukan terutama pada pasien pria (60%), lebih jarang pada anak-anak. Sebagai hasil pengerasan segmen, glomeruli menyusut.

Ada beberapa varian glomerulosklerosis segmental fokus:

• Terminal - memiliki karakteristik klinis yang baik, berespons baik terhadap terapi glukokortikosteroid. Perubahan yang terjadi pada ginjal mirip dengan nefropati pada latar belakang diabetes, amiloidosis, dll;
• Seluler - memiliki karakteristik respons seluler yang jelas, serupa dalam perubahan patogenetik terhadap glomerulonefritis proliferatif;
• FSGS idiopatik yang runtuh - kolaps, dan terkadang kolaps global-glomerulus yang terjadi dengan latar belakang kerutan, adalah tipikal dari varian ini. Juga karakteristik FSGS tipe idiopatik adalah hipertrofi dan hiperplasia sel visceral. Seringkali, pilihan patologi ini di antara spesialis dikaitkan dengan penggunaan heroin atau infeksi HBV. Sayangnya, bentuk ini sangat resisten terhadap metode terapi modern.

Dalam kebanyakan kasus (70%), sklerosis ginjal fokal-segmental disertai dengan sindrom nefrotik, yang sulit untuk merespon terapi dan cukup sulit.

Klasifikasi glomerulosklerosis segmental fokus

Alasan

Dasar dari patologi dalam kasus tipe segmental fokus glomerulosklerosis adalah lesi sel epitel, yang dideteksi oleh mikroskop elektron. Oleh karena itu, faktor yang sama dianggap sebagai faktor etiologi utama seperti dalam pengembangan podositosis dan permeabilitas pembuluh darah yang berlebihan. Hanya dengan FSGS, perubahan yang terjadi dengan podosit memicu perkembangan proses sklerotik.

Meskipun perubahan morfologis yang bersifat moderat terjadi selama patologi, perkembangannya progresif dan remisi lengkap hampir tidak pernah tercapai. Kasus klinis yang dipersulit oleh sindrom nefrotik sangat rumit.

Gejala

Gejala sindrom nefrotik dan proteinuria persisten, hipertensi, dan hematuria khas untuk glomerulosklerosis segmental fokal.

Dengan kata lain, patologi dicirikan oleh manifestasi seperti:

• Kebengkakan pada wajah, punggung bagian bawah dan anggota badan, dalam kasus yang parah, dapat dipersulit oleh hidroperikardium, asites, atau hidrotoraks;
• Anemia, ditandai dengan kelemahan dan kepucatan pada kulit, sesak napas dan takikardia, pandangan depan, dll.
• Perubahan kulit, untuk nefrotik, blansing dan kekeringan yang berlebihan, mengupas integumen adalah tipikal;
• Gejala gastralgia berhubungan dengan reaksi mual muntah, kurang nafsu makan, kembung dan diare, nyeri epigastrium;
• Oliguria, dimanifestasikan oleh penurunan volume urin harian, dan urin menjadi konsistensi keruh yang jelas;
• Sejumlah besar protein dalam urin yang diekskresikan, itulah sebabnya ada ketidakmurnian flokulan dalam cairan biologis;
• Nyeri diucapkan di area ginjal;
• Kotoran berdarah dalam urin;
• Meningkatnya dorongan kemih, seringkali dengan urin yang tidak signifikan;
• Pusing dan sakit kepala;
• Manifestasi hipertensif terkait dengan kebisingan telinga dan gangguan penglihatan, nyeri jantung dan detak jantung meningkat, tekanan darah meningkat.

Diagnostik

Untuk menetapkan analisis yang akurat, pasien perlu menjalani diagnosis menyeluruh, yang melibatkan pemeriksaan ultrasonografi pada ureter dan ginjal, sinar-X dan biopsi, MRI dan diagnosa radioisotop, prosedur uroflowmetri dan urodinamik. Selain itu, Anda harus lulus daftar tes laboratorium seperti tes urin umum, serta untuk menentukan tingkat suspensi albumin dan protein dalam komposisi urin.

Perawatan

Terapi FSGS seringkali tidak efektif. Untuk waktu yang cukup lama (2-9 bulan) disarankan untuk menggunakan obat glukokortikoid. Dari sepertiga hingga setengah dari pasien dengan pengobatan kortikosteroid jangka panjang mencapai respons yang menguntungkan terhadap aksi obat. Jika FSGS familial atau sekunder, maka dalam kasus seperti itu ada resistensi khusus terhadap obat glukokortikoid.

Jika perbaikan tercapai atau ada kekambuhan, maka menggunakan Siklosporin atau Siklofosfamid akan membantu mencapai remisi. Jika pasien memiliki resistensi terhadap glukokortikoid, dan FSGS memiliki bentuk berjalan, maka terapi jangka panjang dengan ACE inhibitor diresepkan. Kadang-kadang ditugaskan plasmapheresis dengan Tacrolimus. Jika glomerulosklerosis dari tipe segmental fokus tidak dipersulit oleh sindrom nefrotik, maka obat antihipertensi dengan efek antiproteinurik dan memperlambat perkembangan gagal ginjal ditentukan.

Untuk waktu yang lama ada teori bahwa penggunaan imunosupresan tidak memiliki prospek, tetapi sekarang para ilmuwan telah dapat membuktikan bahwa terapi jangka panjang dengan obat-obatan tersebut dapat mengarah pada remisi.

Prakiraan dan Komplikasi

Proyeksi untuk kerusakan ginjal sklerotik fokal-segmental cukup serius. Jika sindrom nefrotik terjadi, gambaran tersebut dianggap yang paling tidak menguntungkan, karena kasus-kasus seperti itu jarang menerima pengobatan imunosupresif. Remisi pada pasien tersebut terjadi pada kasus yang terisolasi, dan harapan hidup selama periode lima tahun hanya 70-73% dari pasien dewasa.

Sekitar setengah dari pasien mengalami gagal ginjal selama periode 10 tahun, dan pada 20% pasien, bahkan setelah perawatan, tahap terminalnya terbentuk dalam waktu sekitar 2 tahun. Jika pasien hamil, ini hanya akan mempersulit jalannya proses patologis, memperburuk prediksi untuk ibu dan janin. Bahkan pada pasien dengan transplantasi ginjal, kekambuhan FSGS tercatat pada 20-30% kasus. Pada anak-anak, obatnya jauh lebih baik.

Prognosis yang sangat tidak menguntungkan adalah glomerulopati yang kolaps, yang disertai dengan kolapsnya kapiler glomerulus, perubahan sel epitel hiperplastik dan hipertrofik, penyakit mikrokistik tubular, edema interstitial, dll.
Dalam video tentang glomerulosklerosis segmental vaskular:

Glomerulosklerosis segmental fokus (FSGS)

Dalam beberapa dekade terakhir, telah terjadi peningkatan frekuensi FSGS di seluruh dunia.

Gambar morfologis. Ditandai dengan adanya sklerosis (hyalinosis) di beberapa loop kapiler di bagian glomeruli. Kehadiran bahkan satu glomerulus dengan sklerosis segmental memberikan dasar untuk mendiagnosis FSGS. Pada awal perubahan muncul di glomeruli juxtamedullary, maka proses ini menyebar ke seluruh lapisan kortikal. Glomerulus yang terkena sering bergabung dengan kapsul Bowman (synechia). Dengan EM, fusi podikel pedosit podosit terdeteksi di glomeruli tanpa sklerosis, dan di zona sklerotik, podosit pada GBM mungkin tidak ada (podosit terlepas dari GBM dan diendapkan ke dalam tubulus lumen). GBM, karena "lengket", melekat pada loop kapiler yang berdekatan atau kapsul Bowman, yang menjelaskan pembentukan sinekia dan pemantapan loop kapiler. Ketika IHH ada pengendapan IgM dan C3 di situs sklerotik. Perubahan dalam ruang interstitial tubular berhubungan dengan keparahan lesi glomerulus. Dengan FSGS yang berkepanjangan atau dengan varian yang parah, atrofi tubulus, fibrosis interstisial, infiltrat limfohistiositik, sel-sel berbusa di tubulus dan di interstitium, resorpsi protein (hialin) turun di epitel tubulus, hyalinosis arteriol terdeteksi. Ada beberapa opsi untuk FSGS:

1) formulir tidak ditentukan (ketika FSGS sulit untuk atribut ke salah satu opsi berikut);

2) varian seluler: hypercellularity diamati di lobulus yang terkena, terkait dengan proliferasi sel endotel, monosit dan adanya leukosit neutrofilik. Selain itu, hialin dan / atau fibrin dapat ditemukan. Seluruh gambar lebih karakteristik GN proliferatif fokus-segmental;

3) varian runtuh: kolapsnya loop glomerulus, karena proliferasi podosit yang tidak terkontrol. (Gbr. 4.4A);

4) varian apikal: yang paling disukai sepanjang perjalanan, sklerosis segmental terletak di kutub tubulus glomerulus. Loop individu glomerulus prolabut ke tubulus (Gambar 4.4B);

5) varian perichilar: sclero- / hyalinosis pada pertemuan arteriol yang dihasilkan ke dalam glomerulus dengan hyalinosis parsial arteriol itu sendiri. Ditandai dengan FSGS sekunder dengan latar belakang hipertensi arteri, obesitas dan diabetes mellitus;

6) Clq-nephropathy: deposit C1q difus dan global di mesangium dengan FSGS.

Gambar 4.4. Glomerulosklerosis segmental fokus (Mikrophotograf - O. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Varian runtuh: runtuhnya loop glomerulus (kanan), karena proliferasi podosit yang tidak terkontrol, perak-methenamine menurut Jones, x100. Boy A., 15 tahun, sindrom nefrotik + nefritik. B. Varian apikal (kanan). Solidifikasi loop kapiler menghadap tubulus proksimal, PAS x 400. Boy T., 7 tahun, sindrom nefrotik, varian yang resisten terhadap steroid

Mekanisme patogenetik FSGS.

Ada varian idiopatik, sekunder dan genetik FSGS.

Pada dasar idiopatik menyarankan partisipasi mekanisme patogenetik yang sama dengan gangguan kekebalan sel-T, seperti pada sindrom nefrotik dengan perubahan minimal. Saat ini, FSGS idiopatik pada anak-anak dan orang dewasa dianggap sebagai tahap satu penyakit (transisi BMI ke FSGS, seringkali merupakan varian apikal) [10]. Penyebab pengerasan segmental glomeruli individu berhubungan dengan faktor sirkulasi lainnya (suPAR dan lainnya). Peran tertentu ditugaskan untuk proteinuria seperti itu, yang menyebabkan hiperfiltrasi di glomeruli, yang menyebabkan kerusakan kapiler, kolaps dan sklerosis. Peran penting dimiliki oleh podosit, khususnya disfungsi mitokondria mereka. Selain itu, apa yang disebut podocytopenia dapat diamati ketika jumlah podosit pada GBM berkurang karena apoptosis mereka yang diinduksi oleh angiotensin II dan sitokin pro-apoptosis, serta karena pelepasan podosit “hidup” dari GBM ke ruang kemih. Di daerah yang tidak memiliki podosit, terdapat kehilangan protein yang kuat, lebih lanjut, terjadi sinechia dengan kapsul, yang merupakan tanda khas FSGS dan salah satu penyebab sklerosis dan kolapsnya kapiler.

Klasifikasi FSGS harus dimulai dengan menghilangkan semua penyebab FSGS sekunder. Ini adalah nilai terapi yang penting. FSGS sekunder dapat berkembang pada infeksi (HIV, HBV dan C), penyakit radang sistemik dan autoimun, penyakit limfoproliferatif, hipertensi arteri yang berkepanjangan, refluks nefropati. Terjadinya FSGS dapat diperumit oleh obesitas dan gangguan metabolisme lainnya. Penyebab FSGS dapat berupa obat-obatan (heroin nephropathy, interferon-α, steroid anabolik), hampir semua kondisi apa pun, disertai dengan penurunan jumlah parenkim ginjal yang berfungsi.

FSGS sekunder dapat menjadi tahap perkembangan dari setiap glomerulopati, tetapi harus diamati tanda-tanda histopatologis dari penyakit primer, berbeda dengan varian idiopatik FSGS. Varian genetik FSGS dibahas di bawah ini.

FSGS dimanifestasikan terutama oleh proteinuria dengan berbagai tingkat keparahan, hingga NS yang tidak terlipat. NA dalam debut penyakit lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Kombinasi dengan mikrohematuria dapat diamati pada 40-50% pasien, dalam proporsi kecil (hingga 5%) penyakit terjadi dengan episode hematuria kotor. AH lebih sering terdeteksi pada orang dewasa daripada anak-anak. Pada beberapa pasien, sudah pada pemeriksaan pertama, mungkin ada penurunan GFR. Dalam bentuk sekunder FSGS, edema jauh lebih jarang terjadi, bahkan di hadapan proteinuria nefrotik dan hipoalbuminemia (kecuali untuk kasus terkait HIV dan heroin nefropati).

Secara morfologis, dalam kasus FSGS sekunder, varian perichillary, glomerulomegali, terdeteksi, dan perataan fokus kaki podocy menjadi karakteristik, tidak seperti perubahan difus pada FSGS idiopatik.

Saat ini dan perkiraan. Jika tidak diobati, FSGS berlanjut dengan perkembangan gagal ginjal kronis tahap akhir (tHPN). Pada pasien dengan varian proteinurik FSGS, prognosisnya relatif lebih baik. ESRD dapat terjadi puluhan tahun sejak awal penyakit. Prediktor arah penyakit yang merugikan adalah faktor-faktor berikut:

• proteinuria masif persisten;

• disfungsi ginjal pada saat deteksi penyakit;

• meruntuhkan versi FGS;

• kerusakan luas (atrofi tubular, sklerosis lebih dari 20%).

Prediktor signifikan pemeliharaan fungsi ginjal jangka panjang dengan FSGS dengan NS adalah pencapaian remisi, lengkap (pada orang dewasa, proteinuria kurang dari 0,3 g / hari) atau parsial (proteinuria 0,3-3,5 g / hari) [6]. Ketika remisi tercapai, angka harapan hidup 5 tahun adalah 100% bahkan pada pasien dengan varian FSGS yang kolaps. Secara umum, setelah mencapai remisi, stadium terminal CRF berkembang pada kurang dari 15% pasien.

Pada anak-anak, perjalanan FSGS idiopatik secara fundamental tidak berbeda dari pada orang dewasa; Namun demikian, ada laporan tentang respons yang lebih baik terhadap terapi dan kelangsungan hidup ginjal yang lebih baik pada pasien dengan debut penyakit pada usia kurang dari 12 tahun.

Tujuan pengobatan dengan FSGS adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal pasien selama mungkin dan untuk menghentikan manifestasi aktif NS. Bahkan remisi parsial memberikan peningkatan hasil yang signifikan.

1. Prinsip umum pengobatan proteinuria apa pun digunakan:

• Diet dengan pembatasan garam (kurang dari 3g / hari), pembatasan protein (0,8-2,0 g / kg) dengan kalori yang cukup

• Penghambat ACE (fosinopril, perindopril, dll.) Atau ARB (losartan, valsartan, dll.)

• Antagonis aldosteron (spironalakton dalam dosis kecil 12,5-25 mg / hari).

2. Terapi imunosupresif hanya dilakukan dengan FSGS idiopatik.

· Sebagai terapi awal, glukokortikosteroid (GCS) direkomendasikan, yang diresepkan pada orang dewasa selama minimal 4 minggu (dosis seperti untuk BMI) sampai remisi sempurna tercapai. Steroidresistance didirikan dengan tidak adanya remisi setelah 16 minggu (dengan toleransi GCS yang memuaskan). Setelah mencapai remisi, dosis GCS secara bertahap dikurangi dalam waktu 6 bulan, dengan resistensi steroid - penghapusan PZ dalam waktu 6 minggu.

· Pada pasien (anak-anak dan orang dewasa) dengan FSGS, ketika menentukan resistensi steroid atau jika ada kontraindikasi atau intoleransi terhadap GCS dosis tinggi (diabetes, penyakit mental, osteoporosis parah) sebagai terapi lini pertama, pengobatan dengan inhibitor kalsineurin (ICH): cyclosporine A (CSA), dengan intoleransi CSA - tacrolimus.

Mekanisme kerja siklosporin A adalah menyebabkan spasme dari glomerulus arteriol yang menyebabkan dan penurunan permeabilitas GBM untuk protein, yang juga dapat mengurangi proteinuria, terlepas dari aktivitas imunosupresifnya. Terapi CsA dilakukan dalam dosis 3-5 mg / kg / hari (bentuk mikroemulsi) dalam dua dosis yang terbagi rata untuk setidaknya 6 bulan. Target C₀ konsentrasi - 100-200 ng / ml.

Jika remisi tercapai, mereka dilanjutkan setidaknya selama 12 bulan, kemudian dengan upaya untuk memperlambat penarikan dengan penurunan dosis CsA sebesar 25% setiap 2 bulan. Dengan tidak adanya remisi dalam 6 bulan, pengobatan harus dihentikan. Disarankan untuk menggabungkan dengan dosis kecil kortikosteroid. Perawatan ACE inhibitor atau BRA adalah wajib, tidak seperti BMI.

Penggunaan CsA dalam FSGS dibatasi oleh nefrotoksisitas obat: selama terapi, dimungkinkan untuk meningkatkan tingkat kreatinin darah, hipertensi, selama studi morfologi - fokus atrofi tubular ginjal, peningkatan fibrosis interstitial, arteriolosclerosis. Pada saat yang sama, fungsi ginjal dapat tetap utuh, diyakini bahwa efek toksiknya lebih jelas dalam kasus perubahan sklerotik luas pada glomeruli dan interstitium, yang sudah ada sebelum pengobatan disfungsi ginjal (peningkatan kadar kreatinin), serta melebihi dosis CsA> 5.5 mg / kg / hari. Sebagian besar peneliti merekomendasikan re-nephrobiopsy setelah 2-3 tahun dari awal pengobatan dengan CsA untuk mengendalikan efek sampingnya.

· Tacrolimus dalam dosis 0,1-0,2 mg / kg / hari dalam dua dosis (level target - 5-10 ng / ml). Dalam FSGS, tacrolimus (FK506) memiliki mekanisme aksi yang sama dengan CsA dan lebih sedikit nefrotoksisitas. Ini dapat menyebabkan remisi pada suatu bagian, tetapi tidak pada semua pasien yang kebal terhadap jenis pengobatan lain - GCS dan CsA.

· Mycophenolate mycophenolate dalam dosis 750-1000 mg 2 kali sehari selama 6 bulan atau lebih. Tidak adanya nefrotoksisitas lebih baik membedakan mikofenolat mofetil (MMF) - obat imunosupresif selektif yang menghambat proliferasi limfosit dan monosit, serta melanggar adhesi limfosit teraktivasi menjadi sel endotel. Ada laporan efektivitasnya dalam kombinasi dengan steroid dan inhibitor ACE pada pasien dengan berbagai glomerulopati primer, termasuk FSGS. KDIGO (2012) merekomendasikan MMF dan deksametason dosis tinggi untuk intoleransi CsA pada pasien dengan FSGS.

· Tidak ada penelitian acak yang cukup tentang penggunaan RituximabapripsGS, meskipun tetap merupakan obat yang menjanjikan.

· Khasiat dan obat lain sedang dipelajari (ACTH, abatacept –CTLA-4).

· Kembalinya FSGS dalam transplantasi ginjal terjadi pada 30% kasus. FSGS berkembang dalam graft membutuhkan perawatan intensif dengan kombinasi pulsa MP dan pertukaran plasma.

Kami melakukan kasus klinis berikut dari praktik anak-anak.

Boy G., 6 tahun, saat masuk pertama sakit 1 tahun. Dalam debutnya sindrom nefrotik tidak lengkap tanpa edema, dengan proteinuria 2,8 g / l, ESR 28 mm / jam. Dia dirawat di tempat tinggal dengan prednisone 40 mg / s selama 8 minggu, remisi NA hanya tercapai pada minggu ke 6 pengobatan. Saya kambuh berkembang di latar belakang mengurangi dosis PZ menjadi 10 mg / 48 jam dan pada latar belakang pneumonia. Kursus induksi terapi PZ dan terapi nadi dengan metilprednisolon No. 2 tidak menghasilkan efek apa pun, proteinuria dipertahankan pada 6,6 g / l.

Saat masuk, eksaserbasi NA dengan anasarca, BP 110/80 mm Hg, hiperkortikisme eksogen sedang, ESR 74 mm / jam, anemia hipokromik, proteinuria 8,5 g / dt dan eritrosituria 20-22 dalam n / sp dicatat. Biopsi perkutan ginjal kiri dilakukan.

Ketika mikroskop cahaya dalam persiapan di antara 16 glomeruli yang ada di 4 (25%) - sklerosis segmental loop kapiler di kutub tubulus glomeruli dengan sel-sel berbusa di zona sclerosis. 2 glomeruli lainnya memiliki proliferasi mesangial ringan. Ukuran tiga bola terlihat membesar. Sisa bola tidak berubah. Tubulus - perubahan degeneratif difus, atrofi ringan. Interstitium - fibrosis fokal ringan. Arteri dan arteriol tidak berubah (Gbr. 4.5A).

Gambar 4.5. Varian apikal dari glomerulosklerosis segmental fokus pada anak G., 6 tahun (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moskow, 2004)

A - Oklusi segmen lumen kapiler glomerulus dengan peningkatan matriks mesangial dan hyalinosis. Adhesi ke kapsul Bowman dalam transisi ke tubulus proksimal. Reaksi CHIC x250

B - Menghaluskan kaki podocyte yang difus. Mikroskop elektron x4000

Sebuah studi imunofluoresen menunjukkan pendaran IgM, C3 di mesangium dan di pinggiran loop kapiler 2+. Mikroskop elektron menunjukkan smoothing difus pada kaki-kaki kecil podosit (Gbr. 4.5B). Tidak ada deposit dari tipe immunocomplex. Membran basement dari loop kapiler tidak menebal. Ada segmen sklerosis segmental loop kapiler di area keluar tubulus proksimal. Ada sel busa di interstitium.

Kesimpulan morfologis: glomerulosklerosis segmental fokus, varian apikal.

Diagnosis klinis dan morfologis: sindrom nefrotik resisten-steroid, dengan glomerulosklerosis fokal-segmental, varian apikal. Penyakit ginjal kronis, stadium I

Rejimen pengobatan intensif termasuk dalam pengobatan: cyclosporin A (Sandimmun Neoral) dengan dosis terapi 150 mg / m2 / s, prednisolon 20 mg / 48 jam, sebuah penghambat ACE. Dengan pengobatan setelah 2 bulan, remisi lengkap dari sindrom nefrotik berkembang, yang berlangsung 1 tahun. Selanjutnya, di tempat tinggal, kekambuhan sindrom nefrotik hampir setiap tahun karena dosis cyclosporine A. yang tidak mencukupi. Sampai 2014, pengobatan dengan pulsa MP, peningkatan dosis cyclosporine menyebabkan remisi sempurna. Kombinasi CsA dengan MMF dan ACE inhibitor digunakan. Biopsi berulang kontraindikasi untuk CSA tidak mengungkapkan. Sampai saat ini, GFR tetap normal. Namun pada 2014, perawatan di atas tidak mengarah pada remisi. Pengobatan dengan rituximab telah dimulai.

Berikut kasus klinisnya. Pasien G., 24 tahun (lahir tahun 1990)

Debut pada awal Agustus 2014 dari penampilan edema pada ekstremitas bawah hingga lipatan inguinal. TAMAN Meningkat menjadi 160 mm Hg Pada Juni 2014 - insolasi matahari. Pengobatan - antibiotik, simtomatik. Rawat inap di Institut Penelitian Kardiologi dan Penyakit Dalam Kazakh ini direncanakan, untuk biopsi ginjal untuk sindrom nefrotik. Riwayat herediter: ibu - hipertensi. Keadaan keparahan sedang, karena gejala overhydration. Pembengkakan parah. Denyut jantung 74 per menit NERAKA 132/70 mm.rt.st.

Studi laboratorium dan instrumental:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb- 117-119 g / l, eritrosit 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht- 37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, Platelets-330.0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / jam.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): berwarna-dengan f, ketukan. berat - 1025-1015, prozpoln, protein ++++ 10-5.1g / l, pH-6.0, leukosit, tidak, bakteri +, darah ++, 50 rbc / μl

Tes darah biokimia (21.08.14g-03.09.14g): kreatinin - 46-63 μmol / l, total protein - 37-42g / l, urea - 6.7-3.7 mmol / l, glukosa-4.5 mmol / l, Na-134,4-144.1 mmol / l, K-5-5.1 mmol / l.

Koagulogram (20/08/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, PTI-87.3, MNO-1.60.

ELISA untuk hepatitis (08.27.2014): Hepatitis C (total antibodi) negatif, HBsAg negatif.

EKG (20/08/2014): Ritme sinus dengan detak jantung 75 per menit, teratur. LV hipertrofi. Gangguan proses repolarisasi.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, dengan 27 ml, 52О 52 ml, 69О 69%. Kontraktilitas ventrikel kiri memuaskan. Chord tambahan di rongga ventrikel kiri.

Tanggal Ditambahkan: 2017-10-04; Views: 2921; PEKERJAAN PENULISAN PESANAN

Glomerulosklerosis segmental fokus

Syv. kreatinin, mg%

Kelangsungan hidup ginjal (↓ KF 50%)

Kambuh setelah 52 minggu.

Kambuh setelah 78 minggu.

Penyakit kongestif dalam andrologi adalah penyakit yang terjadi sebagai akibat stasis vena di pleksus vena urogenital, disertai dengan perubahan degeneratif pada alat kelamin, aksesori gonad, dan menyebabkan gangguan fungsi kopulatif dan generatif, serta gangguan.

Organ genital internal dan eksternal terbentuk pada pria pada periode embrionik, pada masa pubertas - perkembangan dan peningkatannya berlanjut, berakhir pada 18-20 tahun. Di masa depan, selama 25-30 tahun, fungsi normal kelenjar seks dipertahankan, digantikan oleh kepunahan bertahap.

Secara fungsional, organ seksual pria mengeluarkan hormon seks, menghasilkan spermatozoa dan rahasia yang mendukung aktivitas vital dan kemampuan pembuahan spermatozoa, serta memastikan bahwa substrat pembuahan dilakukan di saluran genital wanita.

Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah pasien andrologi dengan penyakit radang organ urogenital telah meningkat secara signifikan karena penyebaran luas infeksi menular seksual urogenital. Ini difasilitasi oleh perubahan sosial dan demografis dalam masyarakat, penurunan moral dan etika.

Secara anatomis, organ genital pada pria terkait erat dengan kemih dan dibagi menjadi internal dan eksternal. Internal termasuk testis, epididimis, vas deferens, kelenjar bulbourethral, ​​kelenjar prostat, vesikula seminalis, eksternal - penis dan skrotum

Glomerulonefritis dengan glomerulosklerosis segmental fokal

Glomerulonefritis dengan glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS) pada anak-anak dan remaja didiagnosis pada 7-15% kasus GN idiopatik.

Dalam patogenesis peran gangguan imun, sirkulasi, metabolisme. Disfungsi dalam sistem-T imunitas dengan hiperproduksi interleukin adalah penting.

Morfologi. Ada: perifer dengan adhesi sel epitel parietal, sklerosis kutub vaskular, kolapsnya glomerulosklerosis, varian nodular (nodular).

Gejala Proteinuria asimptomatik pada 50% adalah manifestasi awal FSGS, dengan perkembangan sindrom nefrotik tidak lengkap dan lengkap dalam kombinasi dengan hematuria (25-80%) dan (atau) hipertensi arteri (25-50%). Pada anak-anak dan remaja, versi periferal FSGS mungkin tiba-tiba muncul dari klinik sindrom nefrotik. Perjalanan glomerulonefritis dengan FSGS bersifat persisten, berulang dan progresif.

Perawatan. Informasi mengenai efektivitas pengobatan imunosupresif glomerulonefritis dengan FSGS bersifat ambigu.

Pasien dengan glomerulonefritis dengan FSGS dianjurkan untuk meresepkan terapi glukokortikoid awal 2,0-0,5 mg / kg selama 6 bulan, untuk mengurangi dosis prednison menjadi 0,5 mg / kg setelah terapi selama 3 bulan. Perlu dicatat bahwa versi periferal FSGS, sering didiagnosis pada anak-anak dan remaja, merespons positif terhadap pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid selama 3-6 bulan.

Dalam FSGS pada anak-anak dan remaja, sitostatika digunakan: agen alkilasi (klorbutin, siklofosfamid), inhibitor transkripsi DNA (siklosporin, sandimmun neoral), inhibitor sintesis nukleotida (mizoribin, mikofenolat mofetil).

1. Obat pilihan untuk FSGS dianggap sebagai penghambat transkripsi DNA (cyclosporin, sandymune neoral). Siklosporin A, kekebalan Sandymun diresepkan dengan dosis 5-8 mg / kg / hari, dibagi menjadi 2 dosis, berlangsung 3-12 bulan dengan prednison dalam rejimen bergantian.

2. Agen alkilasi (chlorbutin 0,2-0,4 mg / kg / hari untuk jangka waktu 8-12 minggu, siklofosfamid 2,5 mg / kg / hari) dengan kursus terapi prednison yang bolak-balik banyak digunakan dalam FSGS pada anak-anak dan remaja. Hasil studi terkontrol tentang efektivitas sitostatik alkilasi dengan FSGS bersifat ambigu.

3. Inhibitor sintesis nukleotida mizoribin 3.0-5.0 mg / kg direkomendasikan untuk FSGS dengan durasi 6-12 bulan. Studi terkontrol tentang kemanjuran mikofenolat mofetil pada FSGS pada anak-anak dan remaja telah dimulai.

4. Menurut S. Mendoza, E. V. Waldo, infus metilprednisolon intravena diberikan dalam dosis nadi, dikombinasikan dengan pemberian prednisolon oral dan agen sitostatik (chlorbutin, cyclophosphamide, atau cyclosporine).

Dalam praktik mengobati varian FSGS proteinurik pada anak-anak dan remaja, angiotensin-converting enzyme inhibitor digunakan.

Dengan perkembangan FSGS pada CRF, dialisis dan transplantasi ginjal diindikasikan, kekambuhan FSGS pada graft terjadi pada 15-55%.

Prognosis untuk sebagian besar pasien dengan FSGS buruk. Kehadiran sindrom nefrotik memperburuk prognosis FSGS. FSGS perifer dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik.

Glomerulosklerosis segmental fokus

Glomerulosklerosis segmental fokal ginjal (FSGS) ditandai oleh kekalahan beberapa glomeruli (karenanya fokal), sedangkan pada glomerulus yang rusak hanya beberapa loop kapiler yang terlibat dalam proses (maka segmental). Glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS) secara klinis sering dimanifestasikan oleh sindrom nefrotik atau proteinuria berat.

a) Klasifikasi. Glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS) dapat:
- primer (FSGS idiopatik);
- dikombinasikan dengan kondisi lain, seperti HIV (nefropati terkait HIV), kecanduan heroin (nefropati heroin), anemia sel sabit, obesitas berat;
- proses sklerotik sekunder pada hasil glomerulonefritis fokal dengan nekrosis masif (misalnya, nefropati IgA);
- konsekuensi adaptasi terhadap pengurangan jaringan ginjal pada pasien dengan penyakit ginjal progresif (misalnya, refluks dan nefropati hipertensi) atau berkembang dengan agenesis unilateral dari ginjal;
- suatu bentuk sindrom nefrotik bawaan yang jarang terjadi yang disebabkan oleh mutasi pada protein diafragma celah, misalnya, podocin, a-actinin 4, dan saluran kalsium yang bergantung pada reseptor 6 (TRPC6).

Glomerulosklerosis fokal segmental idiopatik (FSGS), menurut banyak penelitian retrospektif, menyumbang 10% dari kasus sindrom nefrotik pada anak-anak dan 35% pada orang dewasa. Frekuensi FSGS (primer dan sekunder) telah meningkat, dan saat ini di AS, FSGS adalah penyebab paling umum dari sindrom nefrotik pada orang dewasa, terutama di kalangan orang Hispanik dan orang-orang dengan kulit gelap.

Manifestasi klinis glomerulosklerosis segmental fokal ginjal (FSGS) berbeda dari yang dengan perubahan minimal pada penyakit. Ketika FSGS:
(1) insiden hematuria yang lebih tinggi, penurunan GFR dan hipertensi;
(2) proteinuria seringkali tidak selektif;
(3) respons yang lebih buruk terhadap terapi kortikosteroid;
(4) berkembang menjadi nefropati kronis (setidaknya 50% pasien mengalami penyakit ginjal kronis tahap akhir dalam 10 tahun).

Glomerulosklerosis segmental fokus (PAS-reaksi):
(A) Pada perbesaran rendah, sklerosis segmental dari salah satu dari tiga glomeruli terlihat (di sebelah kanan).
(B) Pada perbesaran tinggi dalam fokus sklerosis, endapan tetesan hialin dan lemak (vakuola kecil) terdeteksi.

b) Patogenesis. Saat ini, tidak ada jawaban tunggal untuk pertanyaan: apakah FSGS idiopatik merupakan unit nosologis independen atau tahap perkembangan penyakit dengan perubahan minimal? Degenerasi karakteristik dan robekan fokal dari lapisan epitel visceral adalah hasil dari perubahan difus dalam sel epitel, khas dari perubahan minimal pada penyakit. Kerusakan epitel seperti itu adalah patognomonik untuk FSGS dan mungkin disebabkan oleh berbagai mekanisme, termasuk sirkulasi sitokin dan cacat yang ditentukan secara genetik dalam protein diafragma celah. Sklerosis dan hyalinosis disebabkan oleh pengendapan protein plasma dalam fokus permeabilitas yang sangat tinggi dari diafragma celah dan akumulasi ECM. Kekambuhan proteinuria pada beberapa pasien (kadang-kadang 24 jam setelah transplantasi ginjal, diikuti dengan transisi yang jelas ke FSGS) menegaskan bahwa penyebab kerusakan epitel adalah faktor sirkulasi, mungkin sitokin. Faktor penyebab proteinuria dengan massa molekul 50 kDa, tidak termasuk kelas Ig, diisolasi dari serum darah pasien ini, tetapi tidak ada informasi yang lebih akurat tentang faktor ini.

c) Morfologi. Ketika mikroskop cahaya mengungkapkan lesi segmental fokus yang hanya mempengaruhi sejumlah kecil glomeruli. Dengan biopsi yang tidak memadai, sulit untuk mendiagnosis lesi tersebut. Pada awalnya, glomeruli zona juxtamedullary terpengaruh, kemudian perubahannya digeneralisasikan. Pada segmen sclerosed, loop kapiler kolaps, akumulasi matriks dan deposisi protein plasma segmental sepanjang dinding kapiler. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Mikroskopi elektron menunjukkan smoothing difus dari proses kecil podosit (pada sklerotik dan non-sklerotik pada glomerulus). Ketika ini terjadi, pelepasan fokus sel epitel dan paparan membran basement terjadi. Sebuah studi imunofluoresen dalam fokus sklerosis dan / atau mesangium dapat mengungkapkan IgM dan komponen sistem komplemen C3. Selain glomerulosklerosis segmental fokal, hyalinosis yang diucapkan dan penebalan dinding arteriol yang dibawa juga dimungkinkan. Seiring perkembangan penyakit, jumlah glomeruli sklerotik dan area kerusakan meningkat. Seiring waktu, ini mengarah pada sklerosis total glomeruli dengan atrofi tubulus berat dan fibrosis interstitial.

Glomerulopati kolaptoid (salah satu varian morfologis FSGS) ditandai dengan kerutan seluruh glomerulus dalam kombinasi dengan berbagai jenis FSGS atau tanpa mereka. Glomerulopati kolaptoid yang khas adalah proliferasi dan hipertrofi sel epitel glomerulus viseral. Kerusakan mungkin idiopatik, tetapi paling khas adalah nefropati terkait HIV. Dalam kedua kasus, glomerulopati disertai dengan kerusakan parah pada tubulus dengan pembentukan mikrokista. Prognosis untuk FSGS ini sangat tidak menguntungkan.

Mempelajari dasar genetik dari beberapa varian FSGS dan penyebab lain sindrom nefrotik telah memungkinkan kami untuk memperluas pemahaman kami tentang patogenesis proteinuria dan mengembangkan metode baru untuk mendiagnosis dan memprediksi hasil pada pasien dengan FSGS. Gen NPHS1, yang terletak pada kromosom 19q13 dan mengkode protein nephrin, pertama kali diidentifikasi. Beberapa mutasi gen NPHS1 mengarah pada pengembangan sindrom nefrotik kongenital tipe Finlandia, dimanifestasikan oleh glomerulopati, penyakit perubahan minimal, dengan perataan proses podocytes. Analisis gen NPHS1 memungkinkan diagnosis prenatal sindrom nefrotik bawaan.

Sebagai hasil mutasi gen NPHS2, yang terletak pada kromosom 1q25-q31 dan mengkodekan sintesis protein phocin, terlokalisasi dalam diafragma celah, sebuah FSGS resesif autosom berkembang. Mutasi NPHS2 di

30% kasus bertanggung jawab untuk pengembangan sindrom nefrotik yang resisten terhadap terapi kortikosteroid pada anak-anak. Anak-anak yang sakit biasanya menunjukkan tanda-tanda FSGS.

Mutasi gen yang mengkode protein pengikat aktinin 4 aktin, menyebabkan perkembangan FSGS dominan autosom, yang terjadi pada awalnya tanpa gejala klinis yang jelas, tetapi dapat dengan cepat menyebabkan gagal ginjal.

Glomerulopati kolaptoid.
Kerutan glomerulus, penyempitan lumen kapiler, proliferasi dan pembengkakan epitel visceral.
Perubahan serupa ditemukan pada nefropati idiopatik dan terkait HIV menggunakan metode impregnasi perak.

Mutasi pada gen yang mengkode TRPC6 telah ditemukan pada beberapa kerabat dewasa yang memiliki FSGS. TRPC6 disekresikan oleh banyak sel, termasuk. podosit. Mutasi patogen mengganggu fungsi podosit karena peningkatan kalsium dalam sel-sel ini.

Semua protein ini disatukan oleh fakta bahwa mereka semua terletak di diafragma celah dan sitoskeleton dari subosit yang berdekatan. Fungsi spesifik dan mekanisme interaksi mereka tidak sepenuhnya dipahami, tetapi jelas bahwa integritas masing-masing diperlukan untuk memastikan fungsi normal dari penghalang filtrasi glomerulus.

Studi dalam model tikus telah menetapkan peran protein lain, protein terkait CD2 (CD2AP), yang jarang ditemukan pada manusia dan mungkin terkait dengan perkembangan proteinuria. Sampai identifikasi gangguan genetik ini, patogenesis beberapa kasus sindrom nefrotik idiopatik dikaitkan dengan faktor-faktor lain yang menyebabkan gangguan permeabilitas: interaksi antara sel dan antara sel dan matriks, terutama yang dimediasi oleh a3b1-integrin, dystroglycans dan lymine. Pelanggaran interaksi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi podocyte ke PMC.

Nefropati ablasi adalah FSGS sekunder yang berkembang sebagai komplikasi penyakit glomerulus dan non-glomerular, yang ditandai dengan penurunan massa fungsi jaringan ginjal (terutama dengan refluks nefropati dan agenesis unilateral ginjal) dan dapat menyebabkan glomerulosklerosis dan gagal ginjal. Patogenesis sudah diulas dalam artikel terpisah sebelumnya.

d) Tanda-tanda klinis. Pada FSGS idiopatik, probabilitas regresi spontan rendah, dan respons tubuh terhadap terapi kortikosteroid bervariasi. Secara umum, prognosis pada anak-anak lebih baik daripada pada orang dewasa. Kemajuan gagal ginjal terjadi pada tingkat yang berbeda. Pada 20% pasien, perjalanan penyakit yang luar biasa cepat dengan proteinuria masif yang tidak terkontrol dan perkembangan gagal ginjal dalam 2 tahun diamati. Setelah transplantasi ginjal, kekambuhan terjadi pada 25-50% kasus.

Glomerulosklerosis segmental fokus

DEFINISI, ETIOLOGI, DAN PATOGENESIS Top

Glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS) adalah sekelompok nefropati, fitur umum yang merupakan kerusakan asli pada podosit (disebut podocytopathy), dengan glomerulosklerosis progresif dan peningkatan yang menyertainya dalam matriks mesangial. Penyebab FSGS primer tidak diketahui. FSGS sekunder berkembang dalam menanggapi faktor-faktor yang merusak glomeruli seperti hyperfiltration (refluks nefropati, hipertensi maligna, mengurangi jumlah parenkim ginjal aktif, obesitas berat, anemia sel sabit), racun eksogen (heroin, pamidronate, kurang inhibitor IFN kalsineurin, sirolimus), atau infeksi HIV, kemungkinan kecil infeksi dengan parvovirus B19, CMV atau EBV.

GAMBAR KLINIS DAN KURSUS ALAM Top

Lebih sering pria sakit pada usia muda. Manifestasi klinis FSGS yang paling umum adalah proteinuria. Dalam 75% kasus, itu mengarah pada pengembangan sindrom nefrotik (itu adalah penyebab 20-25% kasus sindrom nefrotik pada orang dewasa), dalam kasus lain, proteinuria tetap sub-nefrotik. Mikrohematuria terjadi pada 30-50%, dan hematuria berat pada 5-10% (kadang-kadang gejala pertama penyakit). Hipertensi terjadi pada 30% pasien pada saat diagnosis. Tidak ada remisi spontan, penyakit ini berkembang seiring dengan perkembangan gagal ginjal.

Berdasarkan gambaran histopatologis dari biopsi ginjal.

Pengobatan tergantung pada durasi penyakit dan beratnya gejala klinis, khususnya, pada ukuran kehilangan protein harian dalam urin.

1. Pasien dengan proteinuria sub-nefrotik (≤3,5 g / hari): gunakan inhibitor ACE / ARB; batasi asupan protein makanan hingga 0,8 g / kg / berat badan / hari. dan natrium hingga 50-100 mmol / hari.

2. Pasien dengan proteinuria nefrotik (> 3,5 g / hari): gunakan prednison (prednison) (dosis, seperti dengan GN, dengan perubahan minimal). Dalam kasus resistensi steroid, prednison (prednison) dibatalkan, mengurangi dosis dalam waktu 6 minggu. Pada beberapa pasien yang telah mencapai remisi spontan atau remisi setelah perawatan, penyakit ini kambuh. Relaps dapat diobati dengan prednisone (prednisone) dengan cara yang sama dengan eksaserbasi pertama sindrom nefrotik, jika mungkin untuk mencapai remisi lengkap lainnya. Sering kambuh adalah indikasi untuk penggunaan obat alternatif (→ lihat di bawah).

3. Pada pasien dengan resistensi steroid:

1) siklosporin p / o 3-5 mg / kg / hari, remisi biasanya terjadi dalam 2-3 bulan. setelah dimulainya perawatan, dalam beberapa kasus setelah 4-6 bulan. Setelah mencapai remisi lengkap atau parsial, dianjurkan untuk menggunakan obat selama 12 bulan, dengan pengurangan dosis lambat (sekitar 25% setiap 2 bulan). Jika remisi tidak diamati, hentikan obat setelah 6 bulan. perawatan. Pada saat yang sama, mereka menggunakan prednisone (prednisone) (0,15 mg / kg / hari) selama 4-6 bulan, kemudian mengurangi dosis obat dan membatalkannya dalam 4-8 minggu; kambuhnya proteinuria selama pengurangan dosis menunjukkan ketergantungan pada siklosporin.

2) tacrolimus p / o 0,1-0,2 mg / kg / hari;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × hari. dengan deksametason 0,9 mg / kg (maks. 40 mg) selama 2 hari berturut-turut seminggu (alternatif dalam kasus resistensi steroid dan ketidakmampuan untuk menggunakan inhibitor kalsineurin);

4) pasien dengan FSGS berulang pada ginjal yang ditransplantasikan: plasmaferesis pada periode awal penyakit.

4. Bentuk sekunder FSSS: menghilangkan penyebabnya menggunakan ACE inhibitor.

Buruk, karena remisi spontan tidak diamati. Pada 50% pasien, gagal ginjal stadium akhir berkembang dalam 10 tahun setelah diagnosis.

Glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS);

Sindrom nefrotik yang resisten terhadap steroid

NA yang resistan terhadap steroid terbentuk dengan tidak adanya remisi proteinuria pada akhir 6-minggu (maksimum 8 minggu) induksi PZ dengan tambahan infus metilprednisolon. Steroid-resistant NA (SRNS) adalah indikasi langsung untuk biopsi ginjal pada anak-anak (ingat bahwa pada orang dewasa, biopsi ginjal dilakukan pada awal penyakit). Varian morfologis dapat berupa segmental glomerulosclerosis (FSGS) fokal (lebih sering pada anak-anak), nefropati membranosa (MN) (lebih sering pada orang dewasa). Pada saat yang sama, GN proliferatif membran (MPGN), penyakit endapan padat (DUI), dan GB lain mungkin menjadi penyebab NA.

Dalam beberapa dekade terakhir, telah terjadi peningkatan frekuensi FSGS di seluruh dunia.

Gambar morfologis. Ditandai dengan adanya sklerosis (hyalinosis) di beberapa loop kapiler di bagian glomeruli. Kehadiran bahkan satu glomerulus dengan sklerosis segmental memberikan dasar untuk mendiagnosis FSGS. Pada awal perubahan muncul di glomeruli juxtamedullary, maka proses ini menyebar ke seluruh lapisan kortikal. Glomerulus yang terkena sering bergabung dengan kapsul Bowman (synechia). Dengan EM, fusi fokus kaki podosit dalam glomeruli tanpa sklerosis diekskresikan, dan di zona sklerotik podosit pada GBM mungkin tidak ada (pemisahan podosit dari GBM dan deskuamasinya ke dalam lumen tubulus). GBM, karena "lengket", melekat pada loop kapiler yang berdekatan atau kapsul Bowman, yang menjelaskan pembentukan sinekia dan pemantapan loop kapiler. Ketika IHH ada pengendapan IgM dan C3 di situs sklerotik.

Perubahan dalam ruang interstitial tubular berhubungan dengan keparahan lesi glomerulus. Dengan FSGS yang berkepanjangan atau dengan varian yang parah, atrofi tubulus, fibrosis interstisial, infiltrat limfohistiositik, sel-sel berbusa di tubulus dan di interstitium, resorpsi protein (hialin) turun di epitel tubulus, hyalinosis arteriol terdeteksi. Ada beberapa opsi untuk FSGS:

1) formulir tidak ditentukan (ketika FSGS sulit untuk atribut ke salah satu opsi berikut);

2) varian seluler: multiseluleritas diamati pada lobulus yang terkena yang berhubungan dengan proliferasi sel endotel, monosit dan adanya leukosit neutrofilik. Selain itu, hialin dan / atau fibrin dapat ditemukan. Seluruh gambar lebih karakteristik GN proliferatif fokus-segmental;

3) varian runtuh: kolapsnya loop glomerulus, karena proliferasi podosit yang tidak terkendali, methenamine perak menurut Jones, x100;

4) varian apikal: yang paling disukai sepanjang perjalanan, sklerosis segmental terletak di kutub tubulus glomerulus. Loop individu glomerulus prolabut ke tubulus;

5) varian perichilar: sclero- / hyalinosis pada pertemuan arteriol yang dihasilkan ke dalam glomerulus dengan hyalinosis parsial arteriol itu sendiri. Ditandai dengan FSGS sekunder dengan latar belakang hipertensi arteri, obesitas dan diabetes mellitus;

6) Clq-nephropathy: deposit C1q difus dan global di mesangium dengan FSGS.

Fig. 7. Glomerulosklerosis segmental fokus

A. Varian runtuh: kolapsnya loop glomerulus (kanan), yang disebabkan oleh proliferasi podosit (podosit) yang tidak terkontrol, perak-methenamine menurut Johns, x100.