L.S. Strachunsky, A.N. Shevelev

Epidemiologi

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang paling umum pada anak-anak. Mereka berkembang pada 1-5% anak-anak dan sering tanpa gejala. Pada usia 1 tahun, ISK lebih cenderung berkembang pada anak laki-laki, karena adanya kelainan bawaan dari sistem saluran kemih. Pada usia 2 hingga 15 tahun, anak perempuan menang dengan rasio 6: 1.

Etiologi

Sensitivitas patogen terhadap antibiotik

Sensitivitas patogen terhadap antibiotik sangat penting ketika memilih obat untuk terapi empiris. Di Rusia, ada frekuensi tinggi resistensi dari strain E. coli yang didapat masyarakat yang diisolasi dari orang dewasa terhadap ampisilin (33%) dan kotrimoksazol (18%). Resistansi terhadap gentamisin, nitrofurantoin, asam nalidiksat dan asam pipemidovoy relatif rendah dan berjumlah 3-6%. Fluoroquinolon yang paling aktif (norfloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin, dll.), Tingkat resistensi yang kurang dari 3%.

Data tentang sensitivitas agen penyebab ISK pada anak-anak di Rusia bertentangan dan tidak lengkap, yang terkait dengan masalah menentukan sensitivitas mikroflora terhadap antibiotik. Pada akhir tahun 2000, hasil studi multisenter pertama di Rusia tentang agen penyebab ISK pada anak-anak ARMID-2000, yang dilakukan sesuai dengan standar internasional, akan dirangkum.

Seleksi antibiotik

Antibiotik banyak diresepkan secara empiris, berdasarkan data lokal tentang sensitivitas uropatogen.

Dengan pielonefritis sedang dan berat pada anak-anak, rawat inap dianjurkan. Penggunaan fluoroquinolones, kotrimoksazol dalam 2 bulan pertama dikontraindikasikan pada anak-anak. hidup. Dalam kasus-kasus tertentu dengan pielonefritis rumit yang disebabkan oleh P. aeruginosa atau patogen gram negatif polyresistant, fluoroquinolone dapat diresepkan pada anak-anak.

Mengingat bahwa pielonefritis pada anak-anak, terutama anak laki-laki, berkembang dengan latar belakang kelainan perkembangan, pembedahan adalah faktor penentu yang menentukan efektivitas terapi.

Rute pemberian antibiotik

Dengan terapi ringan dan sedang harus dilakukan dengan obat oral.

Pada kasus yang parah, pengobatan harus dimulai dengan pemberian parenteral dan kemudian, ketika kondisinya membaik, beralih ke pemberian oral (langkah terapi).

Lama terapi

Dengan sistitis akut ?? 7 hari. Terapi dengan satu dosis pada anak-anak tidak dianjurkan karena sering kambuh.
Dengan pielonefritis akut ?? tidak kurang dari 14 hari.

Pencegahan kambuh

Pasien dengan ISK berulang (> 3 bulan selama satu tahun) diresepkan nitrofurantoin dengan dosis 1-2 mg / kg / hari selama 6-12 bulan. Jika selama masa profilaksis tidak ada episode infeksi terjadi, maka pengobatan dihentikan. Kalau tidak, itu akan dilanjutkan lagi.

Kesalahan umum selama terapi antibiotik

• Pilihan obat tanpa mempertimbangkan spektrum aktivitas antibiotik, fitur farmakokinetiknya, reaksi obat yang tidak diinginkan (NLR).

Pada ISK akut, anak-anak tidak boleh meresepkan sefalosporin generasi I, karena mereka tidak memiliki aktivitas yang cukup tinggi terhadap flora gram negatif.

Penunjukan dengan pielonefritis nitrofurantoin, nitroxolin, asam pimemidovoy tidak sesuai karena fakta bahwa obat-obatan tidak membuat konsentrasi terapeutik di parenkim ginjal.

Co-trimoxazole dan ampicillin tidak dapat direkomendasikan untuk pengobatan infeksi MVP karena resistensi mereka yang tinggi terhadap E. coli, dan co-trimoxazole juga karena risiko tinggi terkena HLR parah (sindrom Stevenson-Johnson dan Lyell).

Fluoroquinolones, karena risiko mengembangkan kondropati pada anak-anak, biasanya tidak berlaku. Pengecualiannya adalah ekskresi uropatogen kemih yang resisten terhadap antibiotik lain.

Penggunaan obat herbal untuk tujuan terapeutik dan profilaksis untuk ISK pada anak-anak dalam uji klinis terkontrol belum terbukti.

• Cara dan frekuensi pemberian obat yang salah

V / m pengenalan gentamisin pada sistitis akut atau pielonefritis ringan dengan adanya antibiotik oral yang efektif (amoksisilin / klavulanat); pemberian antibiotik parenteral secara rawat jalan; penunjukan aminoglikosida 3 kali sehari dengan kemanjuran dan keamanan injeksi yang sama.

Meningkatkan durasi terapi untuk sistitis akut tidak secara signifikan mempengaruhi efektivitas, tetapi meningkatkan risiko HLH.

Di sisi lain, terapi antibiotik harus berlangsung setidaknya 7 hari. Penggunaan terapi dosis tunggal pada anak-anak tidak dapat diterima.

Antibiotik untuk infeksi saluran kemih pada anak-anak

Pengobatan infeksi saluran kemih dimulai dengan pencegahannya, yang berujung pada mengidentifikasi dan menghilangkan faktor predisposisi; Sayangnya, mereka sering ditemukan hanya selama pemeriksaan tentang penyakit yang ada. Dengan interogasi yang ditargetkan, Anda dapat mengidentifikasi konstipasi, gangguan saluran kencing, dll. Jika seorang anak dengan infeksi saluran kemih berulang minum dan kencing hanya dua kali sehari, disarankan untuk menambah asupan cairan.

Anak-anak dengan peningkatan risiko refluks vesikoureter dan infeksi saluran kemih (saudara dan saudari dari anak-anak dengan refluks vesikoureter, bayi dengan tanda-tanda ultrasonik pelvis pelvis pelvis pada periode prenatal) harus diperiksa tanpa penundaan. Jika mereka demam yang tidak diketahui asalnya, kultur urin diperlukan.

Sebelum mendapatkan hasil penanaman dan menentukan sensitivitas patogen, terapi antibiotik sering dimulai secara empiris berdasarkan gambaran klinis dan perubahan dalam analisis urin umum. Bahkan sebelum pilihan obat, perlu untuk memutuskan apakah rute pemberian di dalam atau parenteral. Karena banyak antibiotik diturunkan melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubular, konsentrasi yang sangat tinggi dicapai dalam ginjal dan urin.

Oleh karena itu, dengan tidak adanya muntah, asupan obat ini cukup dapat diterima bahkan dalam kasus demam tinggi, ketika parenkim ginjal kemungkinan besar akan terpengaruh. Karena fakta bahwa patogen dan sensitivitasnya terhadap antibiotik pada awalnya tidak diketahui, rute pemberian parenteral lebih disukai pada bayi, anak-anak dan infeksi yang sangat parah.

Sebelumnya, sebagian besar infeksi saluran kemih disebabkan oleh strain Escherichia coli yang rentan terhadap amoksisilin atau trimetoprim / sulfametoksazol. Baru-baru ini, menurut banyak klinik, kasus resistensi terhadap obat ini menjadi lebih sering, dan terapi antibiotik empiris harus dimulai dengan sefalosporin generasi ketiga. Dalam pengobatan selanjutnya dilakukan dengan mempertimbangkan hasil sensitivitas patogen, tetapi preferensi masih diberikan bila memungkinkan untuk amoksisilin - jauh lebih murah dan memiliki spektrum yang lebih sempit.

Durasi pengobatan yang optimal tidak ditentukan secara tepat. Data penelitian tentang kursus singkat terapi antibiotik (misalnya, minum antibiotik sekali atau selama 1-3 hari) pada anak-anak tidak konsisten dan tidak meyakinkan, dan pendekatan ini tidak dianjurkan. Dengan sistitis tanpa komplikasi, 7-10 hari pengobatan sudah cukup, sedangkan untuk anak-anak dengan pielonefritis atau kecurigaan itu, pengobatan selama 14 hari diindikasikan. Gejala pada latar belakang terapi antibiotik seringkali cepat hilang, tetapi dapat bertahan selama beberapa hari. Jika gejalanya menetap lebih dari 48 jam, urin harus dikultur ulang. Kontrol penyemaian dapat dilakukan 72 jam atau lebih setelah selesainya terapi antibiotik.

Pengobatan preventif setelah infeksi saluran kemih pada bayi diresepkan, dengan fokus pada hasil cystourethrography vaskular. Secara konstan, biasanya dilakukan pada anak kecil dengan refluks vesikoureteral, obstruksi parsial pada saluran kemih atau gangguan saluran kemih. Pencegahan juga memungkinkan untuk mengganggu lingkaran setan pada anak-anak dengan infeksi saluran kemih berulang tanpa adanya anomali anatomi. Cara terbaik adalah meresepkan obat, yang keefektifannya dalam pencegahan infeksi saluran kemih dibuktikan dengan uji klinis: trimethoprim / sulfamethoxazole, nitrofurantoin, sulfafurazole.

Semua obat ini bukan tanpa kekurangan: trimethoprim / sulfamethoxazole dikontraindikasikan pada anak di bawah usia 2 bulan, nitrofurantoin sering menyebabkan gangguan pencernaan, dan sulfafurazole harus dikonsumsi 4 kali sehari. Dalam hal ini, anak-anak di bawah usia beberapa bulan sering diresepkan amoksisilin. Ini ditoleransi dengan baik, tetapi efektivitasnya belum terbukti, dan infeksi dimungkinkan oleh mikroorganisme yang resisten terhadapnya. Durasi perawatan pencegahan dipilih secara individual. Sebagai contoh, pada anak dengan refluks vesikoureteral, profilaksis harus dilakukan setidaknya 1-2 tahun atau pada pola normal dengan cystourethrography vagina.

Dalam beberapa kasus, orang tua tidak setuju untuk melakukan cystourethrography mikrasi berulang, dan kemudian antibiotik profilaksis dibatalkan, tetapi sekali lagi itu diresepkan untuk kambuh. Pada anak tanpa refluks vesikoureteral, tetapi dengan infeksi saluran kemih berulang, diinginkan untuk mencapai remisi yang berlangsung 4-6 bulan, yang juga dapat dicapai dengan antibiotik profilaksis. Dengan perawatan jangka panjang, pasien sering tidak lagi mematuhi resep medis, dan oleh karena itu pemantauan dan melakukan percakapan yang tepat sangat penting.

Refluks vesikoureter berhasil dihilangkan dengan reimplantasi ureter (ureterocystoneostomy). Namun, menurut data yang tersedia, tidak memberikan pengurangan yang meyakinkan dalam kejadian infeksi saluran kemih dan risiko nefrosklerosis. Perawatan bedah refluks vesikoureteral diindikasikan untuk refluks grade 5 dan berulang dengan terapi antibiotik preventif untuk infeksi saluran kemih. Hal ini juga dilakukan oleh anak-anak di atas 12 tahun, menderita refluks vesikoureter persisten dan kambuhnya pielonefritis, karena refluks vesikoureter spontan saat mencapai usia ini sangat jarang. Pada anak perempuan, itu kemudian dapat mempengaruhi perkembangan infeksi saluran kemih selama kehamilan.

Penyebab, faktor predisposisi, pengobatan infeksi saluran kemih pada anak-anak

Infeksi saluran kemih pada anak-anak sangat umum. Patologi ini adalah karakteristik pasien yang lebih muda. Ini terutama disebabkan oleh perawatan yang tidak memadai untuk kesehatan anak.

Seringkali, penyakit tidak menunjukkan gejala, mengakibatkan komplikasi serius yang sulit diobati. Artikel ini akan membahas penyebab utama, metode diagnosis dan pengobatan ISK pada anak-anak.

Informasi umum

Pertama, Anda perlu memahami apa itu infeksi saluran kemih. Ini adalah proses inflamasi pada organ yang bertanggung jawab untuk akumulasi, filtrasi dan ekskresi urin, yang disebabkan oleh paparan patogen. Infeksi pada pasien anak sangat umum, terutama sebelum usia 2 tahun.

Paling sering, patogen memasuki sistem kemih dari daerah genital. Di antara mikroorganisme yang menyebabkan penyakit, E. coli, enterococci, Proteus dan Klebsiella dapat dibedakan.

Jika waktu tidak mulai pengobatan, penyakit ini akan berkembang dan menyebabkan komplikasi serius. Pada gejala mencurigakan pertama, Anda harus menunjukkan anak ke ahli nefrologi pediatrik. Ini akan membantu untuk menentukan penyebab sebenarnya dari patologi dan memilih rejimen pengobatan yang efektif.

Klasifikasi

Infeksi sistem urogenital pada anak-anak dibagi menjadi dua jenis: menurun dan naik. Di antara penyakit yang paling umum harus disorot:

• uretritis (adanya peradangan di uretra);
• sistitis (lesi bakteri pada mukosa kandung kemih pada anak-anak);
• pielonefritis (radang pada tubulus ginjal);
• ureteritis (peradangan terlokalisasi di ureter);
• pyelitis (lesi bakteri pelvis ginjal di ginjal).

Ada juga klasifikasi penyakit ini sesuai dengan prinsip ada atau tidak adanya gejala. Seringkali mereka melanjutkan tanpa tanda-tanda yang terlihat. Tergantung pada jenis patogen, patologi kandung kemih, ginjal dan ureter dibagi menjadi bakteri, virus dan jamur.

Pada anak-anak, kambuh sangat sering terdeteksi yang berhubungan dengan infeksi yang tidak sepenuhnya sembuh atau terinfeksi ulang. Keparahan keparahan ISK ringan, sedang dan berat.

Masing-masing disertai dengan gejala tertentu. Dengan perawatan yang salah dari tahap akut, penyakit ini bisa menjadi kronis.

Kondisi ini membawa risiko tertentu bagi kesehatan anak.

Penyebab dan faktor predisposisi

Penyebab paling umum penyakit pada sistem saluran kemih adalah E. coli. Yang lebih jarang, patogen adalah streptokokus, stafilokokus, Klebsiella, Proteus atau jamur. Alasan utama juga termasuk:

• anomali kongenital dari sistem genitourinari;
• refluks vesikoureteral dan disfungsi urin lainnya;
• kekebalan berkurang;
• gangguan metabolisme;
• gangguan peredaran darah pada ginjal;
• infeksi pada organ genital, yang, jika pengobatan tidak tepat atau terlambat, menyebar lebih jauh;
• invasi cacing;
• efek operasi pada sistem kemih.

Manifestasi penyakit ini lebih sering terjadi pada anak perempuan karena kekhasan struktur anatomi: uretra yang lebih pendek, lokasinya dekat anus. Dengan demikian, infeksi di uretra segera memasuki sistem kemih.

Menurut statistik, ISK lebih umum untuk anak-anak hingga usia 12 bulan, tetapi tingkat kejadiannya berbeda dan tergantung pada jenis kelamin. Pada pasien wanita, patologi diperbaiki terutama pada usia 3 hingga 4 tahun.

Anak laki-laki lebih sering menderita peradangan pada masa bayi. Terutama ini karena kebersihan yang tidak tepat pada organ genital eksternal atau kelainan bawaan.

Di antara faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan peradangan pada anak-anak, Anda perlu menyoroti:

• pelanggaran aliran urin yang normal, karena apa yang terakumulasi di ginjal dan berkontribusi pada perkembangan bakteri;
• uropati obstruktif;
• refluks vesikoureteral;
• simpanan kalsium di ginjal;
• diabetes mellitus;
• disfungsi kandung kemih neurogenik (ketika proses pengisian dan pengosongan terganggu);
• ketidakpatuhan terhadap kebersihan pada periode pasca operasi.

Untuk pengembangan infeksi dalam sistem urin, cukup hanya memiliki satu faktor. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh praktik dalam ISK, seorang anak seringkali memiliki beberapa penyebab sekaligus.

Seringkali, hipotermia yang kuat atau penyakit pada organ dan sistem lain (misalnya, dysbacteriosis, colitis atau infeksi usus) sering mengarah pada perkembangan mikroflora patogen.

Untuk pria, penyebabnya mungkin phimosis (dalam kasus ini, penyempitan kulit khatan yang kuat didiagnosis), untuk wanita, synechia (fusi labia). Hanya dokter yang berpengalaman yang dapat membantu menentukan penyebab ISK.

Gejala

Gejala infeksi saluran kemih pada anak-anak tergantung pada lokasi infeksi, jenis dan tingkat keparahan penyakit. Untuk kategori pasien ini, penyakit yang khas adalah sistitis, pielonefritis, dan bakteriuria asimptomatik.

Gejala pada bayi baru lahir adalah sebagai berikut:

• kehilangan nafsu makan;
• lekas marah dan menangis;
• regurgitasi berulang;
• gangguan pada saluran pencernaan (diare atau konstipasi);
• perubahan warna kulit, yang merupakan tanda keracunan;
• penurunan berat badan

Gambaran manifestasi infeksi urogenital pada anak tergantung pada usia dan jenis kelamin. Bakteriuria pada anak perempuan mengubah warna dan bau urin. Gejala sistitis meliputi:

• buang air kecil dalam porsi kecil, yang disertai dengan rasa sakit yang hebat dan sensasi terbakar;
• rasa sakit di daerah di atas pubis;
• suhu tubuh sedikit meningkat.

Pada bayi, manifestasi infeksi saluran kemih lemah dan buang air kecil yang terputus-putus. Penyakit itu menyebabkannya tidak nyaman, ia menjadi murung dan mudah tersinggung.

Pada pielonefritis akut, suhu tubuh anak meningkat, mual atau muntah diamati, kulit menjadi pucat, ia makan dengan buruk dan tidur. Dalam kasus yang parah, tanda-tanda neurotoksikosis dan iritasi pada selaput otak dimungkinkan. Ada juga rasa sakit yang parah di tulang belakang lumbar, yang meningkat selama buang air kecil.

Seringkali, pada bayi, patologi ini keliru untuk gangguan usus atau lambung, dan pada usia yang lebih tua gejala pertama mungkin mirip dengan tanda-tanda flu. Ini sangat mempersulit proses perawatan. Akibatnya, anak-anak sudah dirawat di rumah sakit dengan komplikasi serius.

Dengan retensi urin yang konstan, bayi mungkin mengalami pembengkakan ekstremitas yang parah. Pielonefritis ditandai dengan peningkatan bilirubin dalam darah, oleh karena itu, penyakit ini sering dikacaukan dengan penyakit kuning pada tahap awal.

Ketika perawatan yang terlambat dari jaringan ginjal mulai digantikan oleh jaringan penghubung, ukuran tubuh berkurang, fungsinya terganggu, dan ini menyebabkan gagal ginjal akut.

Diagnostik

Untuk membuat diagnosis yang akurat, anak harus menjalani serangkaian studi wajib. Pertama-tama, ia akan diperiksa oleh seorang dokter anak, ahli urologi, nefrologi, gadis-ginekolog. Pemeriksaan lebih lanjut melibatkan penggunaan metode laboratorium untuk diagnosis infeksi saluran kemih:

• urinalisis;
• tes darah umum dan biokimia.
• bacteriuria membutuhkan urinalisis untuk menentukan jenis mikroorganisme patogen - bakposev. Dalam hal ini, juga dimungkinkan untuk mengidentifikasi resistensi terhadap jenis-jenis obat antibakteri tertentu. Harus diingat bahwa mikroflora patogen cenderung berkembang biak dengan cepat, sehingga diagnosis tepat waktu sangat penting.
• Saat memeriksa pasien, analisis darah serologis memainkan peran penting. Hal ini memungkinkan adanya antibodi untuk menentukan jenis patogen.

Dari metode penelitian instrumental resep:

• pemeriksaan ultrasonografi pada ginjal, kandung kemih dan uretra. Memungkinkan Anda untuk menentukan ukuran tubuh, untuk mengidentifikasi kemungkinan patologi;
• melakukan cystography vaskular dan jenis-jenis diagnostik radiopak lainnya (hanya selama infeksi ulang);
• scintigraphy, yang membantu menilai kondisi parenkim ginjal;
• metode endoskopi (uretroskopi, dll.);
• Uroflowmetri atau cystometry untuk membantu menyelidiki urodinamik pasien.

Penting untuk dicatat bahwa pemeriksaan endoskopi hanya diresepkan untuk penyakit menular kronis. Perlu untuk melakukan mereka dalam periode remisi stabil.

Pengobatan infeksi saluran kemih pada anak-anak

Setelah menerima hasil diagnosis komprehensif, dokter memutuskan skema pengobatan untuk infeksi saluran kemih pada anak. Ini mungkin termasuk pengobatan atau operasi. Pertama-tama, usia anak dan tingkat keparahan penyakit diperhitungkan.

Untuk terapi obat infeksi saluran kemih paling sering digunakan obat antibakteri. Sebagai aturan, antibiotik spektrum luas diresepkan. Untuk pasien hingga 3 tahun, mereka digunakan dalam bentuk sirup, pada usia yang lebih tua - terutama dalam pil.

Dokter memilih dosis berdasarkan berat bayi. Durasi pengobatan rata-rata 7-10 hari. Jika perlu, kursus dapat diperpanjang hingga 2 minggu. Obat-obatan ini sangat penting untuk diminum penuh untuk mencegah terulangnya dan sepenuhnya membunuh patogen.

Jika ada gejala lain, ada kemungkinan untuk menggunakan obat antipiretik dan uroseptik. yang membantu menghilangkan akumulasi urin. Selama terapi antibiotik, probiotik diresepkan untuk menjaga mikroflora usus normal. Juga dianjurkan mengonsumsi vitamin untuk memperkuat sistem kekebalan tubuh.

Prasyarat untuk infeksi saluran kemih adalah rezim minum yang benar. Agar bakteri dapat dihilangkan lebih cepat dalam urin, anak harus diberikan minum sebanyak mungkin. Pada saat yang sama, perlu untuk memantau dengan seksama jumlah output urin: jika volumenya kurang dari 50 ml, maka kateter mungkin diperlukan.

Juga, anak dapat dirawat dengan bantuan obat tradisional. Setelah menangkap gejala umum, mandi air hangat dengan rebusan tanaman obat (St. John's wort, chamomile, dll) ditampilkan.

Sangat penting untuk menyesuaikan pola makan anak: kecualikan semua yang pedas, goreng, berlemak atau asin. Produk susu direkomendasikan untuk normalisasi isi perut.

Di antara metode fisioterapi, elektroforesis, UHF, aplikasi parafin, dll harus dibedakan, hanya dokter yang hadir yang memutuskan apakah akan menerapkan prosedur tersebut.

Penting untuk diingat bahwa perawatan yang terlambat dapat menyebabkan komplikasi seperti sistitis kronis atau pielonefritis. Dalam kasus ini, anak mengalami fase eksaserbasi berkala, yang juga membutuhkan penggunaan obat antibakteri dan uroseptik.

Dalam kasus yang parah, operasi diindikasikan. Paling sering dilakukan di hadapan patologi bawaan, yang memicu perkembangan ISK. Pada anak-anak, operasi dilakukan dengan metode laparoskopi.

Ia berdampak rendah, sudah pada hari ke-3 bayi diizinkan pulang. Selama masa rehabilitasi, sangat penting untuk memastikan bahwa infeksi tidak masuk ke dalam luka.

Secara umum, pada tahap akut penyakit menular, berkat obat-obatan saat ini, dapat disembuhkan dengan bantuan obat-obatan. Untuk memilih obat yang efektif, perlu diperhitungkan hasil analisis bakteriologis urin.

Bagaimana mencegah penyakit

Jika pasien terlambat atau tidak cukup diobati, pasien mengalami gagal ginjal, sepsis, atau hipertensi arteri. Relaps terjadi sangat jarang jika anak yang pernah mengalami ISK, terus-menerus mengunjungi ahli nefrologi atau ahli urologi di klinik anak-anak.

Pencegahan sangat penting untuk mengurangi risiko infeksi. Langkah-langkah utama adalah:

• kebersihan;
• menyusui (ini memungkinkan bayi menyediakan semua zat dan elemen yang dibutuhkan tubuh);
• penggunaan popok yang tepat;
• rehabilitasi tepat waktu dari proses inflamasi;
• memperkuat imunitas, pengerasan teratur;
• menghindari hipotermia berat;
• hanya mengenakan pakaian dalam dari kain alami;
• nutrisi yang tepat dan seimbang;
• pemilihan produk higiene dengan keasaman netral saja.

Juga direkomendasikan bahwa tes urin dan darah dilakukan secara teratur untuk mendeteksi peradangan pada waktu yang tepat. Mengamati semua kondisi sederhana ini secara signifikan dapat mengurangi risiko pengembangan infeksi saluran kemih pada anak.

Infeksi saluran kemih pada anak-anak

Infeksi saluran kemih pada anak-anak

• Persatuan Dokter Spesialis Anak Rusia

Daftar isi

Kata kunci

• anak-anak
• infeksi saluran kemih
• pielonefritis
• sistitis

Singkatan

CRP - protein C-reaktif

VUR - refluks vesikouretral

DMSK - DMSA, asam dimercaptosuccinic

Infeksi saluran kemih-ISK

MEP- saluran kemih

PMR-refluks vesikoureteral

Ultrasonografi - ultrasonografi

Sistem CLS-Piala-panggul

Ketentuan dan definisi

Istilah profesional baru dan terfokus tidak digunakan dalam pedoman klinis ini.

1. Informasi singkat

1.1 Definisi

Infeksi Saluran Kemih (ISK) - pertumbuhan bakteri di saluran kemih.

Bakteriuria - adanya bakteri dalam urin (lebih dari 10 5 unit pembentuk koloni (CFU) dalam 1 ml urin) yang diisolasi dari kandung kemih.

Bakteriuria asimptomatik mengacu pada bakteriuria yang terdeteksi selama pemeriksaan rutin atau reguler anak tanpa keluhan atau gejala klinis penyakit sistem kemih.

Pielonefritis akut adalah penyakit radang parenkim ginjal dan panggul, yang disebabkan oleh infeksi bakteri.

Sistitis akut adalah penyakit radang kandung kemih, yang berasal dari bakteri.

Pielonefritis kronis - kerusakan ginjal, dimanifestasikan oleh fibrosis dan deformasi sistem pyeo-panggul, sebagai akibat dari serangan berulang infeksi dengan IMP. Biasanya terjadi pada latar belakang anomali anatomi saluran kemih atau obstruksi.

Cystic ureteral reflux (MRR) - aliran balik urin dari kandung kemih ke ureter.

Nefropati refluks adalah sklerosis fokal atau difus parenkim ginjal, penyebab utamanya adalah refluks vesikoureter, yang mengarah ke refluks intrarenal, serangan berulang pielonefritis dan pengerasan jaringan ginjal.

Urosepsis adalah penyakit menular umum non-spesifik yang berkembang sebagai akibat dari penetrasi berbagai mikroorganisme dan racunnya dari organ sistem kemih ke dalam aliran darah.

1.2 Etiologi dan patogenesis

Di antara patogen infeksi saluran kemih pada anak-anak, flora gram negatif mendominasi, dengan sekitar 90% terjadi pada infeksi dengan bakteri Escherichia coli. Mikroorganisme Gram-positif terutama enterococci dan staphylococci (5-7%). Selain itu, infeksi nosokomial dengan Klebsiella, Serratia dan Pseudomonas spp. Pada bayi baru lahir, streptokokus kelompok A dan B adalah penyebab infeksi saluran kemih yang relatif umum, baru-baru ini ada peningkatan dalam deteksi Staphylococcus saprophyticus, walaupun perannya masih kontroversial.

Saat ini, lebih dari setengah galur E. coli pada ISK pada anak-anak menjadi resisten terhadap amoksisilin, namun, mereka tetap sensitif terhadap amoksisilin / klavulanat.

Di antara banyak faktor yang mengarah pada pengembangan infeksi dengan IMP, sifat biologis mikroorganisme yang menjajah jaringan ginjal dan gangguan urodinamik (refluks vesikoureter, uropati obstruktif, disfungsi kandung kemih neurogenik) menjadi prioritas penting.

Cara paling umum untuk menyebarkan infeksi dianggap naik. Reservoir bakteri uropatogenik adalah rektum, perineum, saluran kemih bagian bawah.

Fitur anatomi saluran kemih wanita (uretra lebar pendek, kedekatan wilayah anorektal) menyebabkan frekuensi yang lebih besar terjadinya dan kekambuhan ISK pada anak perempuan dan wanita muda.

Dengan jalur infeksi IMP yang menaik setelah bakteri mengatasi penghalang vesikoureter, reproduksi cepat mereka terjadi dengan pelepasan endotoksin. Sebagai tanggapan, imunitas lokal mikroorganisme diaktifkan: aktivasi makrofag, limfosit, sel endotel, yang mengarah ke produksi sitokin inflamasi (IL 1, IL 2, IL 6, faktor nekrosis tumor), enzim lisosomal, mediator inflamasi; peroksidasi lipid diaktifkan, mengakibatkan kerusakan pada jaringan ginjal, terutama tubulus.

Rute hematogen perkembangan infeksi saluran kemih jarang terjadi, karakteristik terutama untuk periode neonatal dengan perkembangan septikemia dan pada bayi, terutama dengan adanya defek imun. Jalur ini juga ditemukan ketika terinfeksi spesies Actinomyces, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Epidemiologi

Prevalensi ISK pada masa kanak-kanak adalah sekitar 18 kasus per 1000 anak. Insiden ISK tergantung pada usia dan jenis kelamin, dengan anak-anak lebih mungkin menderita dari tahun pertama kehidupan. Pada bayi dan anak kecil, ISK adalah infeksi bakteri parah paling umum, terjadi pada 10-15% pasien demam yang dirawat di rumah sakit pada usia ini. Hingga usia 3 bulan, ISK lebih sering terjadi pada anak laki-laki, dan lebih tua pada anak perempuan. Di usia sekolah dasar:

7,8% pada anak perempuan dan 1,6% pada anak laki-laki. Dengan bertambahnya usia setelah episode pertama ISK, risiko relatif kambuh meningkat.

• 30% selama tahun pertama setelah episode pertama;
• 50% dalam 5 tahun setelah episode pertama;

- anak laki-laki - 15-20% dalam 1 tahun setelah episode pertama.

1.4 Pengkodean pada ICD-10

Nefritis tubulo-interstitial akut (N10);

Nefritis tubulo-interstitial kronis (N11):

N11.0 - pielonefritis kronis non-obstruktif terkait dengan refluks;

N11.1 - Pielonefritis obstruktif kronis;

N11.8 - Nefritis tubulo-interstitial kronis lainnya;

N11.9 - Nefritis tubulo-interstitial kronis, tidak spesifik;

N13.6 - Abses ginjal dan jaringan ginjal;

Sistitis (N30):

N30.0 - Sistitis akut;

N30.1 - Sistitis interstitial (kronis).

Penyakit lain pada sistem saluran kemih (N39):

N39.0 - Infeksi saluran kemih tanpa lokalisasi yang mapan.

1.5 Klasifikasi

1. Menurut adanya kelainan struktural saluran kemih:

• primer - tanpa adanya kelainan struktural saluran kemih;
• sekunder - dengan latar belakang anomali struktural saluran kemih.

2. Berdasarkan lokalisasi:

• pielonefritis (dengan kerusakan parenkim ginjal dan panggul);
• sistitis (dengan kekalahan kandung kemih);
• infeksi saluran kemih tanpa lokalisasi yang mapan.

• panggung aktif;
• tahap remisi.

1.6 Contoh diagnosa

• Pielonefritis akut, stadium aktif. Fungsi ginjal disimpan.
• Infeksi saluran kemih, 1 episode, stadium aktif. Fungsi ginjal disimpan
• Infeksi saluran kemih, kambuh, tahap aktif. Fungsi ginjal disimpan.
• Nefropati refluks. Pielonefritis kronis sekunder. Tahap remisi. Fungsi ginjal disimpan.
• Sistitis akut, stadium aktif. Fungsi ginjal disimpan.

2. Diagnosis

2.1 Keluhan dan anamnesis

Pada bayi baru lahir dan bayi: demam lebih sering ke nomor demam, muntah.

Pada anak yang lebih besar: suhu meningkat (biasanya ke angka demam) tanpa gejala catarrhal, muntah, sakit perut, disuria (sering buang air kecil dan / atau nyeri, urgensi buang air kecil).

2.2 Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan fisik direkomendasikan untuk memperhatikan: pucat kulit, adanya takikardia, munculnya gejala dehidrasi (terutama pada bayi baru lahir dan bayi), tidak adanya gejala catarrhal dengan adanya demam (lebih sering ke angka demam, lebih jarang demam), bau urin yang kuat, pada pielonefritis akut - gejala positif Pasternack (menyakitkan ketika mengetuk atau, pada anak kecil, - ketika menekan dengan jari di antara pangkal tulang rusuk ke-12 dan tulang belakang).

2.3 Diagnosis laboratorium

• Sebagai metode diagnostik, dianjurkan untuk melakukan analisis klinis urin dengan perhitungan jumlah leukosit, eritrosit dan penentuan nitrat [1,2,3,4,5].

(Kekuatan rekomendasi A; tingkat bukti 2b)

Komentar: pada anak-anak dengan demam tanpa gejala lesi pada saluran pernapasan atas, urinalisis umum (definisi leukocyturia, hematuria) diindikasikan.

• Disarankan untuk menentukan tingkat protein C-reaktif (CRP) ketika suhu tubuh naik di atas 38 derajat dan prokalsitonin (PCT) - jika dicurigai terdapat urosepsis.

(Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2a)

Komentar: data dari analisis klinis darah: leukositosis di atas 15x10 9 / l, tingginya kadar protein C-reaktif (CRP) (? 10 mg / l) menunjukkan kemungkinan besar infeksi bakteri lokalisasi ginjal [1,2,3,4,5].

• Direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan bakteriologis: kultur urin dengan (di hadapan leukocyturia dan sebelum dimulainya terapi antibiotik) [1,2,3,4,5].

(Kekuatan rekomendasi A; tingkat bukti 1a)

• Disarankan bahwa ketika leukocyturia terdeteksi lebih dari 25 per 1 μl atau lebih dari 10 per bidang penglihatan dan bakteriuria lebih dari 100.000 unit mikroba / ml ketika urin ditaburkan untuk sterilitas, diagnosis infeksi saluran kemih dianggap yang paling mungkin [1,2,3,4,5].

(Kekuatan rekomendasi A.; Tingkat bukti 2b)

• Tidak direkomendasikan bahwa pyuria terisolasi, bakteriuria atau tes nitrat positif pada anak di bawah 6 bulan dianggap tanda-tanda infeksi saluran kemih, karena indikator ini bukan tanda yang dapat diandalkan dari patologi ini pada usia ini [1,2,3,4,5].

(Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 3a)

• Tes darah biokimia (urea, kreatinin) direkomendasikan untuk mengevaluasi fungsi filtrasi ginjal [1,2,3,4,5].

(Kekuatan rekomendasi B; tingkat bukti 2b)

Komentar: Kriteria diagnostik diferensial untuk sistitis akut dan pielonefritis akut ditunjukkan pada tabel 1.

Tabel 1 - Kriteria diagnostik diferensial untuk sistitis akut dan pielonefritis akut

Antibiotik dalam pengobatan dan pencegahan infeksi saluran kemih pada anak-anak

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah pertumbuhan mikroorganisme di berbagai bagian ginjal dan saluran kemih (MP), yang dapat menyebabkan proses inflamasi, terlokalisasi sesuai dengan penyakit (pielonefritis, sistitis, uretritis, dll.). Anak-anak ISK

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah pertumbuhan mikroorganisme di berbagai bagian ginjal dan saluran kemih (MP), yang dapat menyebabkan proses inflamasi, terlokalisasi sesuai dengan penyakit (pielonefritis, sistitis, uretritis, dll.).

Anak-anak ISK terjadi di Rusia dengan frekuensi sekitar 1000 kasus per 100.000 penduduk. Cukup sering, ISK cenderung memiliki kursus yang kronis dan kambuh. Hal ini disebabkan oleh fitur struktur, sirkulasi darah, persarafan MP dan disfungsi yang berhubungan dengan usia pada sistem kekebalan tubuh anak yang sedang tumbuh. Dalam hal ini, adalah kebiasaan untuk memilih sejumlah faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan ISK:

• pelanggaran urodinamik;
• disfungsi kandung kemih neurogenik;
• keparahan sifat patogen mikroorganisme (adhesi, pelepasan urease);
• fitur respon imun pasien (pengurangan imunitas yang diperantarai sel, produksi antibodi yang tidak memadai terhadap patogen, produksi autoantibodi);
• gangguan fungsional dan organik dari usus besar distal (sembelit, ketidakseimbangan mikroflora usus).

Di masa kanak-kanak, ISK dalam 80% kasus berkembang pada latar belakang kelainan bawaan MP atas dan bawah, di mana ada pelanggaran urodinamik. Dalam kasus seperti itu, bicarakan tentang ISK yang rumit. Ketika bentuk gangguan anatomi dan gangguan urodinamik yang tidak rumit tidak didefinisikan.

Di antara malformasi saluran kemih yang paling umum, refluks vesikoureter terjadi pada 30-40% kasus. Megaureter, disfungsi kandung kemih neurogenik menempati posisi kedua. Pada hidronefrosis, infeksi ginjal lebih jarang terjadi.

Diagnosis ISK didasarkan pada banyak prinsip. Harus diingat bahwa gejala ISK tergantung pada usia anak. Misalnya, bayi baru lahir tidak memiliki gejala ISK spesifik dan infeksi jarang terjadi secara umum.

Untuk anak kecil, gejala seperti kelesuan, kecemasan, suhu naik sesekali, anoreksia, muntah dan penyakit kuning adalah karakteristik.

Untuk anak yang lebih besar ditandai dengan demam, nyeri di punggung, perut, dan fenomena disuric.

Daftar pertanyaan dalam koleksi anamnesis meliputi hal-hal berikut:

• keturunan;
• keluhan saat buang air kecil (peningkatan nyeri, nyeri);
• episode infeksi sebelumnya;
• suhu yang tidak dapat dijelaskan naik;
• kehadiran kehausan;
• jumlah urin yang diekskresikan;
• Rincian: mengejan saat buang air kecil, diameter jet dan diskontinuitas, urgensi, irama buang air kecil, inkontinensia urin pada siang hari, enuresis nokturnal, frekuensi usus.

Dokter harus selalu berusaha untuk lebih akurat menentukan lokalisasi sumber infeksi yang mungkin: jenis perawatan dan prognosis penyakit tergantung padanya. Untuk mengklarifikasi topik lesi pada saluran kemih, perlu diketahui gejala klinis infeksi pada infeksi saluran kemih bagian bawah dan atas. Selama infeksi saluran kemih bagian atas, pielonefritis signifikan, yang menyumbang hingga 60% dari semua kasus rawat inap anak-anak di rumah sakit (tabel).

Namun, dasar untuk diagnosis ISK adalah data dari tes urin, di mana metode mikrobiologis sangat penting. Isolasi mikroorganisme dalam kultur urin berfungsi sebagai dasar untuk diagnosis. Ada beberapa cara untuk mengumpulkan urin:

• pagar dari bagian tengah jet;
• pengumpulan urin dalam urinoir (10% dari anak-anak sehat hingga 50.000 CFU / ml, dengan 100.000 CFU / ml, analisis harus diulang);
• kateterisasi melalui uretra;
• aspirasi suprapubik (tidak digunakan di Rusia).

Metode tidak langsung yang umum untuk menilai bakteriuria adalah analisis nitrit (nitrat, biasanya ada dalam urin, di hadapan bakteri dikonversi menjadi nitrit). Nilai diagnostik metode ini mencapai 99%, tetapi pada anak-anak karena urin yang pendek di kandung kemih berkurang secara signifikan dan mencapai 30-50%. Harus diingat bahwa anak laki-laki kecil mungkin memiliki hasil positif palsu karena akumulasi nitrit dalam kantung preputial.

Dalam kebanyakan kasus, ISK disebabkan oleh satu jenis mikroorganisme. Penentuan beberapa jenis bakteri dalam sampel paling sering dijelaskan oleh pelanggaran teknik pengumpulan dan pengangkutan bahan.

Dalam perjalanan kronis ISK, dalam beberapa kasus dimungkinkan untuk mengidentifikasi asosiasi mikroba.

Metode lain dari pemeriksaan urin termasuk pengumpulan analisis umum urin, sampel Nechiporenko dan Addis - Kakovsky. Leukocyturia diamati pada semua kasus ISK, tetapi harus diingat bahwa ia dapat, misalnya, dengan vulvitis. Hematuria kotor terjadi pada 20-25% anak-anak dengan sistitis. Jika ada gejala infeksi, proteinuria mengkonfirmasi diagnosis pielonefritis.

Pemeriksaan instrumental dilakukan untuk anak-anak selama proses remisi. Tujuan mereka adalah untuk mengklarifikasi lokalisasi infeksi, penyebab dan tingkat kerusakan ginjal. Pemeriksaan anak-anak dengan ISK hari ini meliputi:

• pemindaian ultrasound;
• sistografi vagina;
• sistoskopi;
• urografi ekskretoris (obstruksi pada anak perempuan - 2%, pada anak laki-laki - 10%);
• renografi radioisotop;
• nephroscintigraphy dengan DMSA (bekas luka terbentuk dalam 1-2 tahun);
• studi urodinamik.

Pemeriksaan instrumental dan radiologis harus dilakukan sesuai dengan indikasi berikut:

• pielonefritis;
• bakteriuria di bawah usia 1 tahun;
• peningkatan tekanan darah;
• massa perut teraba;
• kelainan tulang belakang;
• fungsi konsentrasi urin berkurang;
• bakteriuria asimptomatik;
• kekambuhan sistitis pada anak laki-laki.

Etiologi bakteri IC dalam kasus penyakit urologis memiliki ciri khas tergantung pada tingkat keparahan proses, frekuensi bentuk yang rumit, usia pasien dan status kekebalannya, kondisi untuk terjadinya infeksi (rawat jalan atau rawat inap).

Hasil penelitian (data dari NCHS RAMS, 2005) menunjukkan bahwa pasien rawat jalan dengan ISK dalam 50% kasus adalah E. coli, dalam 10% - Proteus spp., Dalam 13% - Klebsiella spp., Dalam 3% - Enterobacter spp., dalam 2% - Morganella morg. dan dengan frekuensi 11% - Enterococcus fac. (menggambar). Mikroorganisme lain yang membentuk 7% dari ekskresi dan terjadi dengan frekuensi kurang dari 1% adalah sebagai berikut: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

Dalam struktur infeksi nosokomial, ISK menempati urutan kedua, setelah infeksi saluran pernapasan. Perlu dicatat bahwa 5% anak-anak di rumah sakit urologis mengalami komplikasi infeksi akibat intervensi bedah atau diagnostik.

Pada pasien rawat inap, signifikansi etiologis Escherichia coli berkurang secara signifikan (hingga 29%) karena peningkatan dan / atau kepatuhan patogen "masalah" seperti Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), stafilokokus koagulase-negatif (2,6%), bakteri Gram-negatif non-fermentatif (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) dan lain-lain. dari sejumlah faktor, termasuk karakteristik strain nosokomial yang beredar di rumah sakit ini.

Tidak ada keraguan bahwa tugas utama dalam perawatan pasien dengan ISK adalah penghapusan atau pengurangan proses inflamasi pada jaringan ginjal dan MP, dan keberhasilan perawatan sangat ditentukan oleh terapi antimikroba rasional.

Secara alami, ketika memilih obat, ahli urologi dipandu terutama oleh informasi tentang agen infeksi dan spektrum aksi antimikroba dari obat tersebut. Antibiotik bisa aman, mampu menciptakan konsentrasi tinggi dalam parenkim ginjal dan urin, tetapi jika tidak ada aktivitas dalam spektrumnya melawan patogen tertentu, pemberian obat semacam itu tidak ada artinya.

Masalah global dalam meresepkan obat antibakteri adalah pertumbuhan resistensi mikroorganisme terhadapnya. Dan paling sering, resistensi berkembang pada pasien yang didapat dari komunitas dan nosokomial. Mikroorganisme yang tidak termasuk dalam spektrum antibakteri antibiotik apa pun secara alami dianggap resisten. Resistensi yang didapat berarti bahwa mikroorganisme yang awalnya sensitif terhadap antibiotik tertentu menjadi resisten terhadap aksinya.

Dalam praktiknya, mereka sering keliru tentang resistensi yang diperoleh, mengingat bahwa kemunculannya tidak bisa dihindari. Tetapi sains memiliki fakta yang membantah pendapat ini. Signifikansi klinis dari fakta-fakta ini adalah bahwa antibiotik yang tidak menyebabkan resistensi dapat digunakan tanpa takut akan perkembangan selanjutnya. Tetapi jika pengembangan resistensi berpotensi terjadi, maka itu muncul cukup cepat. Kesalahpahaman lain adalah bahwa perkembangan resistensi dikaitkan dengan penggunaan antibiotik dalam volume besar. Contoh-contoh antibiotik ceftriaxone yang paling umum diresepkan di dunia, serta cefoxitin dan cefuroxime, mendukung konsep bahwa penggunaan antibiotik dengan potensi rendah untuk pengembangan resistensi dalam volume berapa pun tidak akan mengarah pada pertumbuhannya di masa depan.

Banyak orang percaya bahwa munculnya resistensi antibiotik adalah karakteristik untuk beberapa kelas antibiotik (pendapat ini mengacu pada sefalosporin generasi III), tetapi tidak untuk yang lain. Namun, perkembangan resistensi tidak terkait dengan kelas antibiotik, tetapi dengan obat tertentu.

Jika antibiotik memiliki potensi untuk mengembangkan resistensi, tanda-tanda resistensi terhadap itu sudah muncul selama 2 tahun pertama penggunaan atau bahkan pada tahap uji klinis. Atas dasar ini, kita dapat memprediksi dengan pasti masalah resistensi: di antara aminoglikosida - ini adalah gentamisin, di antara sefalosporin generasi kedua - cephamandole, generasi ketiga - ceftazidime, di antara fluoroquinolon - throvofloxacin, di antara carbapenem - imipenem. Pengenalan imipenem ke dalam praktek disertai dengan perkembangan yang cepat dari resistensi strain P. aeruginosa untuk itu, proses ini berlanjut sekarang (penampilan meropenem tidak terkait dengan masalah seperti itu, dan dapat dikatakan bahwa itu tidak akan terjadi dalam waktu dekat). Di antara glikopeptida adalah vankomisin.

Seperti yang telah disebutkan, komplikasi infeksi terjadi pada 5% pasien rawat inap. Oleh karena itu, parahnya kondisi, dan peningkatan dalam hal pemulihan, tetap di tempat tidur, meningkatkan biaya perawatan. Dalam struktur infeksi nosokomial, ISK menempati tempat pertama, di tempat kedua - pembedahan (infeksi luka pada kulit dan jaringan lunak, perut).

Kompleksitas pengobatan infeksi nosokomial akibat keparahan pasien. Seringkali ada hubungan patogen (dua atau lebih, dengan luka atau infeksi terkait kateter). Yang juga sangat penting adalah peningkatan dalam beberapa tahun terakhir, resistensi mikroorganisme terhadap obat antibakteri tradisional (terhadap penisilin, sefalosporin, aminoglikosida) yang digunakan dalam infeksi sistem genitourinari.

Sampai saat ini, sensitivitas strain Enterobacter spp. untuk Amoxiclav (amoxicillin + asam klavulanat) adalah 40%, untuk cefuroxime - 30%, untuk gentamisin - 50%, sensitivitas S. aureus terhadap oksasilin adalah 67%, untuk lincomycin - 56%, untuk ciprofloxacin - 50%, untuk gentamisin - 50% % Sensitivitas strain P. aeruginosa terhadap ceftazidime di kompartemen berbeda tidak melebihi 80%, hingga gentamisin - 50%.

Ada dua pendekatan potensial untuk mengatasi resistensi antibiotik. Yang pertama adalah mencegah resistensi, misalnya dengan membatasi penggunaan antibiotik dengan potensi tinggi untuk pengembangannya; yang tak kalah penting adalah program pengendalian epidemiologis yang efektif untuk mencegah penyebaran infeksi di rumah sakit yang disebabkan oleh mikroorganisme resisten tinggi (pemantauan rawat inap). Pendekatan kedua adalah penghapusan atau koreksi masalah yang ada. Sebagai contoh, jika di unit perawatan intensif (atau di rumah sakit pada umumnya) strain resisten P. aeruginosa atau Enterobacter spp. Adalah umum, maka penggantian lengkap dalam bentuk antibiotik dengan potensi tinggi untuk mengembangkan resistensi terhadap antibiotik "pembersih" (amikacin alih-alih gentamisin, meropenem alih-alih imipenem dll.) akan menghilangkan atau meminimalkan resistensi antibiotik mikroorganisme aerob gram negatif.

Dalam pengobatan ISK saat ini digunakan: penghambatan penisilin, sefalosporin, aminoglikosida, karbapenem, fluoroquinolon (terbatas pada pediatri), antiseptik uro (turunan nitrofuran - Furagin).

Mari kita membahas obat antibakteri dalam pengobatan ISK secara lebih rinci.

Obat yang direkomendasikan untuk infeksi saluran kemih yang lebih rendah.

1. Aminopenicillins yang dilindungi oleh inhibitor: amoksisilin + asam klavulanat (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampisilin + sulbaktam (Sulbacin, Unazin).
2. Sefalosporin generasi II: cefuroxime, cefaclor.
3. Fosfomisin.
4. Turunan nitrofuran: furazolidone, furaltadone (furazolin), nitrofural (furatsilin).

Ketika infeksi pada saluran kemih bagian atas.

1. Aminopenicillins yang dilindungi oleh inhibitor: amoksisilin + asam klavulanat, ampisilin + sulbaktam.
2. Sefalosporin generasi II: cefuroxime, cefamandol.
3. Sefalosporin generasi III: cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone.
4. Sefalosporin generasi IV: sefepime.
5. Aminoglikosida: netilmicin, amikacin.
6. Karbapenem: imipenem, meropenem.

Ketika infeksi rumah sakit.

1. Sefalosporin generasi III dan IV - ceftazidime, cefoperazone, cefepime.
2. Ureidopenitsillin: piperacillin.
3. Fluoroquinolones: sesuai indikasi.
4. Aminoglikosida: amikacin.
5. Karbapenem: imipenem, meropenem.

Untuk profilaksis antibakteri perioperatif.

1. Aminopenicillins yang dilindungi oleh inhibitor: amoksisilin + asam klavulanat, tikarsilin / klavulanat.
2. Sefalosporin generasi II dan III: cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefoperazone.

Untuk profilaksis antibakteri dengan prosedur invasif: aminopenicillins yang dilindungi inhibitor - amoksisilin + asam klavulanat.

Dipercayai bahwa terapi antibiotik pada pasien rawat jalan dengan ISK dapat dilakukan secara empiris, berdasarkan sensitivitas antibiotik dari uropatogen utama yang beredar di wilayah tertentu selama periode pengamatan tertentu, dan status klinis pasien.

Prinsip strategis terapi antibiotik dalam pengaturan rawat jalan adalah prinsip kecukupan minimum. Obat lini pertama adalah:

• aminopenicillins yang dilindungi inhibitor: amoksisilin + asam klavulanat (Amoxiclav);
• sefalosporin: sefalosporin oral generasi II dan III;
• turunan nitrofuran: nitrofurantoin (Furadonin), furazidin (Furagin).

Adalah keliru untuk menggunakan ampisilin dan kotrimoksazol secara rawat jalan, karena peningkatan resistensi terhadap mereka dari E. coli. Penggunaan sefalosporin generasi pertama (sefaleksin, sefradin, sefazolin) tidak dapat dibenarkan. Turunan dari seri nitrofuran (Furagin) tidak menciptakan konsentrasi terapeutik di parenkim ginjal, sehingga mereka hanya diresepkan untuk sistitis. Untuk mengurangi pertumbuhan resistensi mikroorganisme, perlu untuk secara tajam membatasi penggunaan sefalosporin generasi ketiga dan sepenuhnya mengecualikan pemberian aminoglikosida dalam praktik rawat jalan.

Analisis resistensi strain patogen uroineksi yang rumit menunjukkan bahwa aktivitas obat-obatan dari kelompok penisilin semi-sintetik dan penisilin terlindungi dapat cukup tinggi dalam kaitannya dengan E. coli dan proteus, tetapi dalam kaitannya dengan enterobacteria dan basil Pseudomonas basil aktivitas mereka masing-masing mencapai 42 dan 39%. Oleh karena itu, obat-obatan dari kelompok ini tidak dapat menjadi obat untuk perawatan empiris dari proses inflamasi purulen yang parah pada organ urin.

Aktivitas sefalosporin I dan generasi II sehubungan dengan enterobacter dan Proteus juga ternyata sangat rendah dan bervariasi antara 15-24%, sehubungan dengan Escherichia coli - sedikit lebih tinggi, tetapi tidak melebihi aktivitas penisilin semi-sintetis.

Aktivitas sefalosporin generasi III dan IV secara signifikan lebih tinggi daripada generasi penisilin dan sefalosporin I dan II. Aktivitas tertinggi diamati dalam kaitannya dengan E. coli - dari 67 (cefoperazone) menjadi 91% (cefepime). Sehubungan dengan enterobacter, aktivitas berkisar dari 51 (ceftriaxone) hingga 70% (cefepime), dan aktivitas tinggi dari preparasi kelompok ini dicatat dalam kaitannya dengan protein (65-69%). Sehubungan dengan Pseudomonas aeruginosa, aktivitas kelompok obat ini rendah (15% pada ceftriaxone, 62% pada cefepime). Spektrum aktivitas antibakteri ceftazidime adalah yang tertinggi dalam kaitannya dengan semua patogen gram negatif yang relevan dari infeksi yang rumit (dari 80 hingga 99%). Aktivitas karbapenem tetap tinggi, dari 84 hingga 100% (untuk imipenem).

Aktivitas aminoglikosida agak lebih rendah, terutama berkenaan dengan enterococci, tetapi sehubungan dengan enterobacteria dan protea, amikacin memiliki aktivitas tinggi.

Untuk alasan ini, terapi antibiotik untuk ISK pada pasien urologis di rumah sakit harus didasarkan pada diagnosis mikrobiologis dari patogen infeksi pada setiap pasien dan kepekaannya terhadap obat antibakteri. Terapi antimikroba empiris awal pasien urologis dapat diberikan hanya sampai hasil pemeriksaan bakteriologis diperoleh, setelah itu harus diubah sesuai dengan sensitivitas antibiotik mikroorganisme yang dipilih.

Dalam penerapan terapi antibiotik di rumah sakit harus mematuhi prinsip lain - dari yang sederhana sampai yang kuat (penggunaan minimum, intensitas maksimum). Kisaran kelompok antibakteri yang digunakan diperluas secara signifikan di sini:

• aminopenicillins yang dilindungi inhibitor;
• sefalosporin generasi III dan IV;
• aminoglikosida;
• karbapenem;
• fluoroquinolones (dalam kasus yang parah dan di hadapan konfirmasi mikrobiologis sensitivitas terhadap obat ini).

Profilaksis antibiotik perioperatif (pra, intra dan pasca operasi) penting dalam pekerjaan ahli urologi pediatrik. Tentu saja, seseorang tidak boleh mengabaikan pengaruh faktor-faktor lain yang mengurangi kemungkinan infeksi (memperpendek masa tinggal di rumah sakit, kualitas alat pemrosesan, kateter, penggunaan sistem tertutup untuk drainase urin, pelatihan personil).

Studi utama menunjukkan bahwa komplikasi pasca operasi dapat dicegah jika konsentrasi tinggi dari obat antibakteri dalam serum (dan dalam jaringan) dibuat pada awal intervensi bedah. Dalam praktik klinis, waktu optimal untuk profilaksis antibiotik adalah 30-60 menit sebelum dimulainya operasi (tergantung pada pemberian antibiotik intravena), yaitu pada awal prosedur anestesi. Peningkatan yang signifikan dalam insiden infeksi pasca operasi dicatat jika dosis profilaksis antibiotik diresepkan tidak dalam 1 jam sebelum operasi. Obat antibakteri apa pun yang diberikan setelah penutupan luka bedah tidak akan memengaruhi kemungkinan komplikasi.

Dengan demikian, suntikan tunggal obat antibakteri yang memadai untuk profilaksis tidak kalah efektif daripada yang multipel. Hanya dengan intervensi bedah jangka panjang (lebih dari 3 jam) diperlukan dosis tambahan. Profilaksis antibiotik tidak dapat bertahan lebih dari 24 jam, karena dalam kasus ini, penggunaan antibiotik sudah dianggap sebagai terapi, dan bukan sebagai pencegahan.

Antibiotik yang ideal, termasuk untuk profilaksis perioperatif, harus sangat efektif, dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan memiliki toksisitas rendah. Spektrum antibakterinya harus mencakup kemungkinan mikroflora. Untuk pasien yang berada di rumah sakit untuk waktu yang lama sebelum operasi, perlu untuk mempertimbangkan spektrum mikroorganisme nosokomial, dengan mempertimbangkan kerentanan antibiotik mereka.

Untuk profilaksis antibiotik dalam operasi urologis, diinginkan untuk menggunakan obat yang membuat konsentrasi tinggi dalam urin. Banyak antibiotik yang memenuhi persyaratan ini dan dapat digunakan, misalnya, sefalosporin generasi ke-2 dan penisilin penghambat. Aminoglikosida harus disediakan untuk pasien yang berisiko atau alergi terhadap b-laktam. Sefalosporin generasi III dan IV, aminopenicillins yang dilindungi inhibitor dan karbapenem harus digunakan dalam kasus-kasus yang terisolasi ketika lokasi operasi terkontaminasi dengan mikroorganisme nosokomial multiresisten. Namun, diharapkan bahwa penunjukan obat ini terbatas pada pengobatan infeksi dengan perjalanan klinis yang berat.

Ada prinsip-prinsip umum terapi antibiotik ISK pada anak-anak, yang mencakup aturan berikut.

Dalam kasus ISK demam, terapi harus dimulai dengan antibiotik parenteral spektrum luas (penisilin yang dilindungi inhibitor, sefalosporin generasi II, III, aminoglikosida).

Penting untuk mempertimbangkan sensitivitas mikroflora urin.

Durasi pengobatan pielonefritis adalah 14 hari, sistitis - 7 hari.

Pada anak-anak dengan refluks vesikoureteral, profilaksis antimikroba harus diperpanjang.

Pada bakteriuria asimptomatik, terapi antibiotik tidak diindikasikan.

Konsep "terapi antibiotik rasional" harus mencakup tidak hanya pilihan obat yang benar, tetapi juga pilihan pengantar. Hal ini diperlukan untuk mengusahakan hemat dan pada saat yang sama metode yang paling efektif untuk meresepkan obat antibakteri. Ketika menggunakan terapi langkah, yang terdiri dalam mengubah penggunaan antibiotik secara parenteral menjadi oral, setelah suhu normal, dokter harus mengingat hal-hal berikut.

• Rute oral lebih disukai untuk sistitis dan pielonefritis akut pada anak yang lebih besar, tanpa adanya keracunan.
• Rute parenteral direkomendasikan untuk pielonefritis akut dengan keracunan, pada masa bayi.

Di bawah ini adalah obat antibakteri, tergantung pada rute pemberian.

Persiapan untuk pengobatan oral ISK.

1. Penisilin: amoksisilin + asam klavulanat.
2. Sefalosporin:

• Generasi II: cefuroxime;

• Generasi III: cefixime, ceftibuten, cefpodoxime.

Persiapan untuk pengobatan parenteral ISK.

1. Penisilin: ampisilin / sulbaktam, amoksisilin + asam klavulanat.
2. Sefalosporin:

• Generasi II: cefuroxime (Cefurabol).

• Generasi III: cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime.

• Generasi IV: cefepime (Maxipim).

Meskipun terdapat antibiotik modern dan obat kemoterapi yang dapat dengan cepat dan efektif menangani infeksi dan mengurangi frekuensi kambuh dengan meresepkan obat untuk dosis profilaksis rendah untuk jangka waktu yang lama, pengobatan kekambuhan ISK masih merupakan tugas yang agak sulit. Ini disebabkan oleh:

• peningkatan resistensi mikroorganisme, terutama ketika menerapkan program yang berulang;
• efek samping obat;
• kemampuan antibiotik untuk menginduksi imunosupresi tubuh;
• penurunan kepatuhan karena program asupan obat yang lama.

Seperti diketahui, hingga 30% anak perempuan mengalami kekambuhan ISK dalam 1 tahun, 50% - dalam 5 tahun. Pada anak laki-laki, kambuh hingga 1 tahun terjadi pada 15-20%, lebih tua dari 1 tahun - kambuh lebih sedikit.

Kami mencantumkan indikasi untuk profilaksis antibiotik.

a) refluks vesikoureteral;

b) usia dini; c) seringnya eksaserbasi pielonefritis (tiga atau lebih per tahun), terlepas dari ada atau tidak adanya refluks vesikoureteral.

Relatif: eksaserbasi sistitis yang sering.

Durasi profilaksis antibiotik paling sering ditentukan secara individual. Penghapusan obat dilakukan dengan tidak adanya eksaserbasi selama profilaksis, tetapi jika terjadi eksaserbasi setelah pembatalan, diperlukan kursus baru.

Baru-baru ini, obat baru telah muncul di pasar domestik untuk mencegah kambuhnya ISK. Sediaan ini adalah ekstrak protein terliofilisasi yang diperoleh dari fraksinasi hidrolisat alkali dari beberapa galur E. coli dan disebut Uro-Vaks. Tes yang dilakukan mengkonfirmasi keefektifannya yang tinggi dengan tidak adanya efek samping yang jelas, yang menempatkan harapan dalam penggunaannya yang luas.

Tempat penting dalam perawatan pasien dengan ISK adalah observasi apotik, yang terdiri dari hal-hal berikut.

• Pantau tes urine setiap bulan.
• Tes fungsional untuk pielonefritis setiap tahun (sampel Zimnitsky), tingkat kreatinin.
• Kultur urin - sesuai indikasi.
• Pengukuran tekanan darah secara teratur.
• Ketika refluks vesikoureteral - cystography dan nephroscintigraphy 1 setiap 1-2 tahun.
• Remediasi fokus infeksi, pencegahan sembelit, koreksi dysbiosis usus, pengosongan rutin kandung kemih.

Sastra

1. L. Strachunsky, infeksi saluran kemih pada pasien rawat jalan // Bahan simposium internasional. M., 1999. hlm. 29–32.
2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S., dkk. Rekomendasi praktis tentang terapi antibakteri infeksi pada sistem saluran kemih yang diperoleh masyarakat pada anak-anak // Mikrobiologi Klinik dan Kemoterapi Antimikroba, 2002. T. 4. No. 4. C 337–346.
3. Lopatkin N. A., Derevyanko I. I. Program terapi antibakteri sistitis akut dan pielonefritis pada orang dewasa // Infeksi dan terapi antimikroba. 1999. V. 1. No. 2. P. 57–58.
4. Naber KG, Bergman B., Uskup MK, dan lainnya. Rekomendasi dari Asosiasi Urologi Eropa untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan infeksi sistem reproduksi pada pria // Mikrobiologi Klinik dan Kemoterapi Antimikroba. 2002. Vol. 4. No. 4. P. 347-63.
5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Kemanjuran klinis nitrofurans dalam praktik urologis // Kesehatan Pria. 2002. №3. P. 1-3.
6. Basis Terapi Kesehatan Goodman dan Gilman, Eds. J. C. Hardman, L. E. Limbird., Edisi ke-10, New York, London, Madrid, 2001.

S.N. Zorkin, MD, Profesor
RAM NTZZD, Moskow