Patologi endokrin dikaitkan dengan proliferasi patologis jaringan kelenjar. Hiperplasia disertai dengan manifestasi virilisasi. Di jantung penyakit adalah faktor keturunan ketika gangguan enzimatik terjadi pada periode pembentukan hormon yang berbeda. Sebagai akibat dari gangguan ini, defisiensi dalam sintesis aldosteron dan kortisol ditentukan. Sifat genetik dari disfungsi adrenal kongenital ditentukan melalui penapisan. Diagnosis dan pengobatan utama dilakukan oleh ahli endokrin, tetapi dengan penyimpangan yang menyertainya, ahli pencernaan dan ahli jantung tidak dapat bekerja sama sekali.

Fitur khusus

Kelenjar adrenal memainkan peran penting dalam tubuh:

• Mereka menghasilkan hormon yang bertanggung jawab atas berbagai reaksi dan proses dalam sel dan jaringan.
• Kelenjar terdiri dari kortikal dan medula.
• Di jaringan kortikal itulah steroid diproduksi. Biasanya, mereka diproduksi dalam jumlah yang optimal, tetapi jika pada tahap tertentu terjadi mutasi gen, disfungsi korteks adrenal terjadi.

Saat ini, dengan bantuan diagnostik, sebagian besar mutasi genotipe terdeteksi. Pada afiliasi mereka tergantung pada pelanggaran produksi kortikosteroid dengan tingkat keparahan manifestasi pria yang berbeda. Kondisi yang paling berbahaya adalah hiperplasia lipoid, di mana ada cacat dari semua hormon di kelenjar adrenal. Sekitar 97% anak-anak yang sakit meninggal karena patologi pada usia dini.

Patologi memiliki klasifikasi sendiri oleh ICD:

1. Gangguan adrenogenital (E25).
2. Defisiensi enzim dengan kelainan adrenogenital bawaan (E25.0).
3. Gangguan adrenogenital dari sifat yang berbeda (E25.8).
4. Gangguan adrenogenital yang tidak spesifik (E25.9).

Komplikasi

Semua efek negatif yang terkait dengan insufisiensi adrenal pada latar belakang disfungsi bawaan:

• Kondisi ini diperburuk oleh dekompensasi yang parah, kondisi koma berkembang.
• Selama krisis, kelemahan terungkap, ke titik kelelahan tubuh yang ekstrem.
• Tekanan darah turun ke titik kritis, muntah dan diare tidak berhenti.
• Kondisi ini menyebabkan dehidrasi dan gagal jantung.
• Kulit mengubah pigmentasi.
• Komplikasi juga dicatat pada bagian dari sistem neuropsik. Pasien memiliki keadaan kejang, delirium dan lesu.

Prognosis patologi terkait erat dengan periode diagnosis. Jika diagnosis ditegakkan tepat waktu sebelum pelanggaran serius, patologi diperjuangkan dengan bantuan terapi hormon yang paling rumit. Perawatan yang paling sulit diamati pada anak-anak dengan disfungsi adrenal soliter. Jika tidak ada atau mulai terlambat, anak itu berakibat fatal.

Pada manusia, senyawa biokimia yang terjadi di kelenjar adrenal bertanggung jawab atas banyak proses vital. Anda dapat mempelajari tentang peran penting dari organ berpasangan, serta opsi perawatan untuk berbagai patologi.

Bentuk

Disfungsi bawaan dari korteks adrenal memiliki klasifikasi sendiri, yang menentukan gambaran klinis. Ada tiga bentuk utama patologi:

• Solterarya. Bentuk soliter pada anak-anak adalah yang paling umum dan berbahaya dalam manifestasinya. Ini didiagnosis pada tiga dari empat pasien yang didiagnosis dengan disfungsi korteks adrenal. Perkembangan bentuk ini ditentukan oleh kekalahan total protein dengan gangguan produksi kortikoid, kortisol, dan aldosteron. Awal patologi ditandai sejak saat perkembangan intrauterin. Sudah setelah lahir, patologi disertai dengan kekurangan adrenal dan androgen dalam jumlah yang berlebihan.
• Virial itu sederhana. Dalam bentuk virial sederhana, gejala yang mirip dengan yang kehilangan patologi dicatat. Gadis yang baru lahir memanifestasikan hermafroditisme. Organ-organ seks dibentuk sesuai dengan tipe pria, tetapi struktur internal sistem reproduksi dipertahankan. Pada anak laki-laki, terjadi peningkatan organ seksual, warna skrotum berubah.
• Non-klasik. Dalam bentuk non-klasik, patologi ditemukan pada periode selanjutnya. Ini biasanya terjadi ketika anak perempuan pergi ke dokter karena tidak adanya menstruasi pada waktu yang ditentukan. Terkadang patologi terdeteksi dengan latar belakang pengobatan infertilitas selama pemeriksaan komprehensif.

Gejala

Selain perubahan dalam karakteristik seksual, manifestasi spesifik dari disfungsi korteks adrenal adalah karakteristik:

1. Peningkatan perubahan warna kulit (hiperpigmentasi). Ekspresifitas tergantung pada tingkat keparahan kekurangan adrenal. Warna gelap pekat diamati di area terbuka tubuh. Penggelapan kulit juga lebih terlihat di area yang bersentuhan dengan pakaian. Warna kulit memiliki variasi yang luas - warna perunggu, gelap difus, berasap atau tan intens. Pigmentasi juga terlihat pada selaput lendir. Warna pada permukaan bagian dalam pipi, lidah, langit-langit dan gusi akan berubah. Vagina berwarna hitam kebiruan.

1. Penurunan berat badan melekat pada semua pasien dengan insufisiensi adrenal kronis dengan latar belakang disfungsi. Terkadang ada penurunan berat badan sedang, tidak melebihi 5 kg. Dalam beberapa situasi rumit, hipotrofi parah diamati dengan penurunan berat badan hingga 25 kg.
2. Perubahan signifikan terjadi pada sistem saraf pusat. Pasien tampak lesu, mengalami lekas marah dan depresi. Dalam beberapa kasus, kinerja benar-benar hilang. Daya tarik seksual pada orang dewasa berkurang secara signifikan. Terhadap latar belakang gejolak dan stres psikologis yang konstan, pingsan terjadi.
3. Pada bagian saluran pencernaan tetap ada gangguan pencernaan persisten dan penyerapan nutrisi. Ini disebabkan mual, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri di daerah epigastrium, tinja kendur atau sembelit. Gejala serupa dapat terjadi bersamaan atau terjadi secara bergantian.
4. Pada bagian proses biokimia, penurunan sintesis protein dicatat, metabolisme karbohidrat terganggu pada tingkat yang lebih rendah. Ditentukan oleh metabolisme kalium dan natrium. Pasien mulai makan makanan asin dalam jumlah besar, karena perjuangan tubuh dengan hiponatremia.

Disfungsi adrenal pada tingkat sekunder adalah warna kulit yang tidak berubah. Tidak ada penurunan tekanan, kecanduan makanan asin dan dispepsia. Gejala utama termasuk kondisi yang lemah dan manifestasi hipoglikemia setelah waktu tertentu setelah makan.

Diagnostik

Dasar studi disfungsi korteks adrenal adalah:

1. Tes darah Dalam bahan biologis, kadar oksiprogesteron (steroid menengah) yang tinggi dalam darah terdeteksi, melebihi normal sebanyak 10-100 kali.
2. Dalam skrining neonatal, jenis klasik gangguan produksi hormon didiagnosis. Berkat peralatan modern memungkinkan untuk menguji air liur anak. Setiap hasil positif pada usia dini memerlukan penelitian berulang. Tingkat testosteron ditentukan sejak 4 bulan kehidupan. Nilainya dapat dilampaui 10 kali.
3. Mengubah hormon adrenokortikotropik membantu mengidentifikasi disfungsi adrenal. Dalam kasus bentuk soliter, renin plasma juga terdeteksi dengan latar belakang ini. Seorang anak dengan perubahan mencolok pada struktur alat kelamin diuji untuk kariotipe (seperangkat set kromosom). Jika kariotipe 46XX hadir dalam set genetik, ini menentukan disfungsi adrenal.
4. Dalam kasus bentuk soliter, peningkatan kadar natrium dan klorin selalu terdeteksi, sedangkan indeks natrium dan kalium dalam hubungannya satu sama lain menurun.
5. Ultrasonografi diperlukan untuk mendeteksi seks. Kondisi rahim, indung telur, dan tabung dievaluasi. Biasanya, dalam studi kelenjar adrenal melalui USG, hiperplasia mereka terdeteksi.

Perawatan

Terapi disfungsi adrenal dikaitkan dengan penyebab perkembangan patologi dan komplikasinya. Dasar tindakan terapeutik - pengenalan terapi penggantian hormon, yang berlangsung seumur hidup. Pengenalan obat hormonal dapat mengkompensasi kekurangan kortisol dan menekan fungsi androgenik dari korteks adrenal. Dosis untuk setiap pasien dipilih secara individual, dengan mempertimbangkan kategori usia, berat badan dan luasnya.

Wanita dengan diagnosis akhir disfungsi adrenal dan pembentukan organ genital dalam struktur pria ditawarkan intervensi bedah. Plastik membantu mengembalikan penampilan wanita ke alat kelamin. Juga, terapi jangka panjang dengan kontrasepsi hormonal oral.

Deksametason dan prednison memiliki efek paling lama. Mereka berhasil digunakan dalam perawatan orang dewasa, tetapi dampaknya pada tubuh anak-anak tidak menguntungkan dari sisi pertumbuhan. Bayi dan anak di bawah 14 tahun diresepkan pengobatan hidrokortison. Dalam beberapa kasus, saline saline diberikan jika kelebihan mineralokortikoid terbentuk dalam tubuh selama perawatan.

Patologi didasarkan pada kelainan genetik, oleh karena itu tidak ada herbal dan produk di alam yang mampu mensintesis atau menekan hormon. Untuk pengobatan kekurangan adrenal dengan disfungsi mereka akan membutuhkan penggunaan kortikosteroid sintetis.

Sebagai terapi pemeliharaan, tincture dan decoctions digunakan untuk meningkatkan sifat pelindung tubuh dan memperbaiki kondisi usus jika terjadi gangguan pencernaan.

Anda juga bisa mengetahuinya dengan menonton video ini tentang sindrom anterogenik, penyebab utama penyakit ini adalah pelanggaran kelenjar adrenal.

Disfungsi bawaan dari korteks adrenal (VDCN)

VDCN (disfungsi bawaan dari korteks adrenal) bukan satu penyakit, tetapi seluruh kelompok penyakit keturunan. Penyakit yang terkait dengan gangguan sintesis hormon adrenal, disebut VDKN. Halo pembaca yang budiman. Anda berada di blog "Hormon normal!". Nama saya Dilyara Lebedeva, saya penulis blog ini. Baca tentang saya di halaman "Tentang Penulis" untuk mengenal saya lebih baik.

WDCN diwariskan secara resesif autosom, yaitu penyakit yang memanifestasikan dirinya dengan frekuensi yang sama pada anak laki-laki dan perempuan. Sindrom adrenogenital, hiperplasia korteks adrenal semuanya identik dengan VDKN.

Sintesis hormon korteks adrenal (kortikosteroid), yang meliputi kortisol, aldosteron, dan androgen, melibatkan banyak enzim. Kelainan genetik pada salah satu dari mereka menyebabkan beberapa bentuk penyakit ini. Oleh karena itu, ada berbagai bentuk hiperplasia kongenital, kebanyakan dari mereka tidak sesuai dengan kehidupan. Karena itu, bayi baru lahir dengan bentuk seperti itu mati segera setelah lahir.

Pada 90% kasus, hiperplasia adrenal kongenital disebabkan oleh defek pada enzim 21-hidroksilase (P450c21). Formulir yang tersisa jarang ditemukan.

Pada artikel ini kita akan fokus pada bentuk disfungsi bawaan dari korteks adrenal. Anda dapat membaca tentang bentuk-bentuk lain di artikel “Bentuk langka hiperplasia adrenal bawaan”.

VDCN disebabkan oleh cacat 21-hidroksilase

Pada orang dengan kebangsaan yang berbeda, prevalensi bentuk disfungsi kongenital korteks adrenal ini sangat bervariasi. Pada ras kulit putih, defisiensi 21-hidroksilase terjadi pada sekitar 1:14.000 bayi baru lahir. Indikator ini secara signifikan lebih tinggi pada orang Yahudi Ashkenazi - hingga 19% bayi yang baru lahir. Di antara orang Eskimo Alaska - 1 untuk 282 bayi baru lahir.

Bagaimana VDKN berkembang?

Karena kelainan genetik enzim, sintesis hanya kortisol dan aldosteron menurun, yang menyebabkan kekurangan adrenal. Penurunan hormon adrenal menyebabkan peningkatan ACTH (hormon hipofisis yang mengatur kelenjar adrenal). ACTH, pada gilirannya, menyebabkan hiperplasia adrenal dan peningkatan sintesis androgen.

Karena 21-hidroksilase tidak terlibat dalam sintesis androgen, tidak ada hambatan pada sintesis hormon-hormon ini, dan sintesisnya ditingkatkan oleh aksi ACTH. Sebagai hasil dari peningkatan kadar androgen, hiperandrogenisme berkembang, yang menyebabkan perubahan pada organ genital, serta pertumbuhan rambut di tempat-tempat yang tidak diinginkan. Karena itu, sebelumnya penyakit ini disebut sindrom adrenogenital. Saya sarankan Anda membaca artikel "Apakah hirsutisme pada wanita selalu menjadi patologi?", Dengan mana Anda dapat menilai tingkat hirsutisme dan mencari tahu perkiraan sifat rambut tubuh yang meningkat.

Tingkat keparahan gejala mungkin berbeda. Itu tergantung pada tingkat cacat enzim 21-hidroksilase. Tergantung pada tingkat keparahan cacat, 3 varian VDCH dibedakan.

1. Bentuk solterary.
2. Bentuk virilna sederhana.
3. Bentuk non-klasik (post-pubertas).

Tentang masing-masing formulir lebih lanjut.

Bentuk solter

Ketika kerja enzim 21-hidroksilase benar-benar tersumbat, bentuk penyolderan VDCH berkembang. Dalam bentuk ini, sintesis glukokortikoid dan mineralokortikoid, yang perwakilan utamanya adalah kortisol dan aldosteron, masing-masing, terganggu.

Dengan penurunan tingkat aldosteron, ada kehilangan natrium dan air, itulah sebabnya bentuk ini dinamakan demikian. Ini menyumbang sekitar 75% dari semua kasus hiperplasia kongenital terkait dengan cacat 21-hidroksilase. Jadi, bentuk kehilangan garam adalah bentuk paling umum dari penyakit ini.

Di klinik, bentuk kerugian VDKN membedakan 2 sindrom:

1. Ketidakcukupan adrenal
2. Kelebihan Androgen

Perkembangan disfungsi bawaan dari korteks adrenal dimulai pada perkembangan janin. Manifestasi penyakit ini sudah terlihat sejak lahir.

Pada wanita, muncul sebagai berikut:

Apa yang disebut hermafroditisme wanita sudah ditemukan pada bayi perempuan yang baru lahir, karena ada androgen yang berlebih dalam perkembangan janin.

Hermafroditisme wanita adalah ketika genotipe adalah wanita, dan alat kelamin dibentuk sesuai dengan tipe pria.

Pada seorang gadis dengan VDKN, hermafroditisme dapat memanifestasikan dirinya dengan cara yang berbeda: dari peningkatan sederhana pada klitoris hingga fusi labia dengan pembentukan pseudo-skrotum dan klitoris seperti penis dengan lubang uretra. Struktur organ genital internal (vagina, uterus dan ovarium) dengan disfungsi adrenal selalu normal.

Anak-anak lelaki bermanifestasi sebagai berikut:

Anak laki-laki mengalami peningkatan ukuran penis dan hiperpigmentasi skrotum (skrotum berwarna gelap).

Jika Anda tidak memulai perawatan, penyakit ini berkembang dengan cepat. Zona pertumbuhan tulang cepat menutup, dan pasien tetap terhambat. Pada anak perempuan, di bawah aksi androgen berlebih tidak akan muncul menstruasi.

Insufisiensi adrenal terjadi karena penurunan sintesis kortisol dan aldosteron. Gejala kegagalan mulai bermanifestasi pada 2-3 minggu kehidupan anak.

Pada bayi baru lahir, insufisiensi adrenal dimanifestasikan dengan mengisap yang lambat, muntah, dehidrasi, dan penurunan mobilitas sebagai gejala penting - peningkatan hiperpigmentasi (penggelapan kulit). Anda dapat membaca lebih lanjut tentang manifestasi dari ketidakcukupan adrenal dalam artikel “Kekurangan adrenal”.

Bentuk viril sederhana

Dengan aktivitas enzim yang dipertahankan cukup 21-hidroksilase, insufisiensi adrenal tidak berkembang. Tetapi tetap ada kelebihan androgen yang sama, yang menyebabkan perubahan pada organ genital eksternal, seperti dalam kasus bentuk kehilangan.

Bentuk non-klasik (post pubertal)

Ketika cacat genetik enzim tidak signifikan, maka penurunan kortisol dan aldosteron adalah moderat. Oleh karena itu, ACTH sedikit meningkat, yang, pada gilirannya, tidak banyak meningkatkan sintesis androgen.

Oleh karena itu, ketika bentuk non-klasik VDNK insufisiensi adrenal tidak berkembang, serta pelanggaran dalam struktur organ genital eksternal saat lahir tidak terdeteksi.

Patologi ditemukan ketika seorang wanita mulai diperiksa untuk ketidaksuburan dan gangguan menstruasi - dalam 50% kasus, untuk hirsutisme (peningkatan pertumbuhan rambut) - dalam 82% kasus, untuk jerawat (jerawat) - dalam 25% kasus.

Tetapi kadang-kadang beberapa manifestasi klinis atau penurunan fungsi reproduksi mungkin sama sekali tidak ada, yaitu, ada cacat genetik, tetapi tidak begitu jelas sehingga tidak menyebabkan masalah kesehatan yang signifikan.

Diagnosis Disfungsi Kortikal Adrenal Bawaan

Sebagai hasil dari blokade kortisol dan sintesis aldosteron, sintesis tidak hanya androgen, tetapi juga pendahulunya meningkat, karena peningkatan tingkat ACTH (hormon hipofisis yang mempengaruhi kelenjar adrenal) masih memberikan stimulasi yang ditingkatkan dari korteks adrenal.

Penanda utama VDCH yang disebabkan oleh cacat 21-hidroksilase adalah prekursor kortisol 17-hidroksiprogesteron (17-OHPg). Norma 17-OHPg dalam darah - hingga 6 nmol / l.

Jika tingkat 17-OHPg lebih dari 30 nmol / l, maka ini mengkonfirmasi adanya defisiensi enzim 21-hidroksilase. Pada pasien dengan bentuk VDKH klasik, level 17-OHPg lebih besar dari 45 nmol / l.

Jika level 17-OHPg memiliki nilai batas (6-30 nmol / l), maka tes 24 jam dengan Sinakten (ACTH) direkomendasikan.

Sampelnya adalah sebagai berikut. Setelah menentukan tingkat basal 17-OHP, 1 mg synacthen-depot disuntikkan ke otot, kemudian ulangi 17-OHPg setelah 24 jam. Jika tingkat 17-OHPg tidak melebihi 30 nmol / l, maka diagnosis ini dapat dikecualikan.

Tetapi akhir-akhir ini ada beberapa masalah dengan tes karena kurangnya obat, sehingga semua pasien dengan hasil yang dipertanyakan sedang diperiksa secara genetik untuk mutasi pada gen CYP21.

Selain meningkatkan 17-OHPg, bentuk VDKN ini ditandai dengan peningkatan androgen: dehydroepiandrostenedione-sulfate (DEA-C) dan androstenedione.

Dan untuk bentuk kehilangan garam, peningkatan aktivitas renin plasma adalah karakteristik, yang mencerminkan defisiensi aldosteron. Selain itu, dengan bentuk klasik, tingkat ACTH akan meningkat.

Jika itu adalah penyakit bawaan, bagaimana bisa dideteksi pada bayi baru lahir? Untuk tujuan ini, skrining neonatal dilakukan di negara kita, serta di negara maju. Ini terdiri dalam mengambil sampel darah dari tumit bayi yang baru lahir selama 4-5 hari dan menentukan penanda utama patologi ini, yaitu 17-OHP, seperti dalam kasus mendeteksi hipotiroidisme bawaan, fenilketonuria dan penyakit bawaan lainnya.

Pengobatan VDCN

Pertama-tama, saya ingin mengatakan bahwa pengobatan patologi ini terdiri dari penggunaan obat seumur hidup, karena cacat enzim adalah genetik dan tidak ada cara untuk mempengaruhinya.

Dalam kasus bentuk kehilangan garam dan bentuk viril sederhana untuk tujuan mengobati kekurangan adrenal, anak-anak diberi tablet hidrokortison dalam dosis harian 15-20 mg per meter persegi permukaan tubuh atau prednison - 5 mg per meter persegi permukaan tubuh. Dosis dibagi sedemikian rupa sehingga 1/3 diambil pada pagi hari dan 2/3 malam untuk penekanan maksimum ACTH.

Fludrokortison (mineralokortikoid) dengan dosis 50-200 mg / hari juga ditambahkan dalam kasus bentuk kehilangan garam.

Ketika seorang wanita di genotipe, diagnosis dibuat terlambat dan alat kelamin sudah dikembangkan sesuai dengan tipe pria, intervensi bedah mungkin diperlukan untuk plastik genitalia eksternal.

Penghilangan rambut yang tidak diinginkan dilakukan dengan berbagai metode penghilangan rambut.

Bentuk non-klasik diobati ketika ada manifestasi klinis yang nyata dalam bentuk cacat kosmetik (rambut tubuh meningkat atau jerawat), serta penurunan fungsi reproduksi.

Dalam bentuk ini, 0,25-0,5 mg deksametason atau 2,5-5 mg prednisolon diberikan pada malam hari untuk menekan produksi ACTH oleh kelenjar hipofisis. Juga, jerawat dan hirsutisme dirawat dengan baik pada wanita dengan antiandrogen, seperti cyproterone, yang merupakan bagian dari kontrasepsi oral, seperti Diane-35.

Pada pria, bentuk defisiensi 21-hidroksilase non-klasik tidak memerlukan pengobatan.

Ramalan

Prognosis sepenuhnya tergantung pada ketepatan waktu diagnosis, yang mencegah kelainan yang jelas dalam struktur organ genital eksternal pada anak perempuan. Kecukupan terapi juga penting, yaitu, jika dosis obat tidak mencukupi atau ada tanda-tanda overdosis, maka mayoritas pasien tetap pendek dan wanita memiliki maskulinisasi gambar tersebut.

Semua ini mengarah pada pelanggaran adaptasi psikososial. Tetapi dengan perawatan yang memadai, bahkan pada wanita dengan bentuk kehilangan garam, onset normal dan kehamilan mungkin terjadi.

Dengan kehangatan dan kehati-hatian, ahli endokrin Dilyara Lebedeva

Disfungsi bawaan dari korteks adrenal

Istilah VDKN menggabungkan beberapa penyakit keturunan yang terkait dengan gangguan perkembangan hormonal dan fisik. Kelainan bawaan - disfungsi korteks adrenal, menyebabkan cacat pada enzim yang bertanggung jawab untuk produksi hormon. Ada berbagai manifestasi pelanggaran ini, beberapa di antaranya mengancam jiwa, sementara yang lain hanya mengurangi tingkat kenyamanan. Jika diagnosis dibuat dengan benar, dan terapi hormon diperkenalkan tepat waktu, penyakit tidak akan memengaruhi pertumbuhan dan pembentukan karakteristik seksual.

Gejala

Karena bayi dilahirkan dengan patologi ini, dalam banyak kasus dapat dideteksi segera setelah lahir. Kelebihan hormon steroid androgen memicu perkembangan seperti pria. Gejala disfungsi korteks adrenal adalah gejala hermafroditisme pada anak perempuan, mereka dilahirkan dengan alat kelamin laki-laki palsu. Tidak selalu terlihat jelas, kadang-kadang patologi diekspresikan oleh sedikit peningkatan labia, sedangkan organ internal berkembang tanpa patologi.

Pada pria di masa kanak-kanak, organ genital dengan ukuran yang meningkat, skrotum menjadi berwarna gelap. Kadang-kadang jenis kelamin bayi yang baru lahir ditentukan secara keliru, dan patologi terdeteksi hanya beberapa tahun kemudian. Jika penyakit ini diabaikan, pada awalnya gejala disfungsi adrenal menampakkan diri dalam pertumbuhan yang cepat, rambut di dada dan perut diamati. Pasien dapat mengalami gairah seksual sejak usia dini.

Pada masa remaja, disfungsi kongenital korteks adrenal menyebabkan terhambatnya perkembangan sistem kerangka, seseorang berhenti tumbuh. Infertilitas dapat berkembang, wanita tidak mengalami menstruasi, rahim kurang berkembang, ovarium berukuran kecil dengan kista. Proporsi tubuh yang tidak teratur - bahu lebar, pinggul sempit, gadis remaja tidak mengembangkan kelenjar susu normal. Selain masalah dengan fisiologi, pasien sering mengalami kesulitan dengan adaptasi sosial.

Penyebab dan urutan perkembangan penyakit

Penyakit keturunan pada anak-anak tergantung pada banyak faktor, dan pada kelompok etnis tertentu disfungsi bawaan dari korteks adrenal lebih umum. Sebagai akibat mutasi gen pada lapisan kortikal, hormon mulai diproduksi secara tidak benar. Sebagai efek samping, insufisiensi adrenal berkembang, sintesis enzim ditekan oleh kelenjar berpasangan.

Perubahan seperti itu dalam tubuh menyebabkan kandungan hormon ACTH yang berlebihan, yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis. Ini menyebabkan peningkatan ukuran kelenjar adrenal dan peningkatan produksi hormon pria - androgen.

Kurangnya glukokortikoid adalah penyebab kurangnya produksi glukosa hati. Kurangnya senyawa ini menyebabkan kelemahan, penurunan aktivitas motorik, perkembangan atrofi otot. Akibatnya, insulin naik, hipoglikemia dimulai. Penurunan aldosteron memanifestasikan dirinya sebagai berikut: kalium menggantikan natrium, kelebihan satu logam alkali dan kekurangan yang lain terjadi. Tekanan pasien menjadi rendah karena kekurangan cairan dalam tubuh.

Perkembangan patologi menyebabkan penurunan tekanan darah berkontribusi pada kurangnya katekolamin. Kondisi pembuluh semakin memburuk, suplai darah ke pembuluh perifer terganggu. Organ-organ internal tidak memiliki nutrisi yang cukup, pekerjaannya terganggu. Tripsin tidak disintesis di pankreas, produksi asam klorida oleh lambung berkurang. Karena kegagalan fungsi saluran pencernaan, mual sering muncul, makanan tidak terserap, nafsu makan menghilang.

Dasar hormon seks adalah kolesterol, dan kekurangannya menyebabkan perkembangan infertilitas. Karena itu, pasien memiliki masalah dengan konsepsi, dan anak yang dilahirkan mungkin diwariskan. Untuk meminimalkan kerusakan akibat kekurangan hormon, sistem saraf pusat menghasilkan sejumlah besar kortikotropin. Selanjutnya, melanosit diaktifkan, menyebabkan kulit menjadi gelap.

Bentuk solter

Ciri khasnya adalah pemblokiran lengkap enzim 21-hidroksilase. Produksi aldosteron dan kortisol terganggu. Ketika aldosteron berkurang dengan VDCH, air bersama natrium dikeluarkan dari tubuh. Bentuk soliter patologi kongenital memanifestasikan dirinya dari hari-hari pertama kehidupan, pasien memiliki insufisiensi adrenal dan peningkatan kadar androgen. Dengan tidak adanya perawatan yang tepat waktu, kematian mungkin terjadi.

Alat kelamin eksternal perempuan mirip dalam penampilannya dengan laki-laki. Anak laki-laki pada usia dua tahun memiliki otot yang sangat menonjol, tumbuh-tumbuhan muncul di daerah selangkangan. Kerusakan dimulai 5 hari setelah lahir:

• Ada yang muntah;
• Anak menjadi lesu, dengan enggan mengambil payudara;
• Anak itu kehilangan banyak berat badan.

Bentuk viril sederhana

VDKN virus kurang berbahaya daripada soliter, karena produksi 21-hidroksilase berkurang, tetapi tidak berhenti sepenuhnya. Patologi ini kurang umum dan terjadi tanpa perkembangan insufisiensi adrenal. Seperti bentuk kehilangan garam, itu menyebabkan gangguan dalam perkembangan organ genital eksternal, dimulai pada minggu kedua belas perkembangan janin. Tetapi anomali keseimbangan air-garam tidak diamati.

Bentuk non-klasik

Menyebabkan penurunan aldosteron dan kortisol, bagaimanapun, tingkat tidak mencapai titik kritis. Kandungan hormon adrenokortikotropik sedikit meningkat. Oleh karena itu, pada bayi, alat kelamin berkembang tanpa anomali, kekurangan adrenal tidak diamati. Pada wanita adalah mungkin untuk mendeteksi penyakit kelenjar adrenalin setelah timbulnya tanda-tanda virilisasi pada remaja. Biasanya, pasien pergi ke dokter dengan keluhan pertumbuhan rambut yang berlebihan, kegagalan menstruasi atau infertilitas. Ada kasus-kasus ketika seseorang hidup dengan patologi sepanjang hidupnya dan tidak merasakan ketidaknyamanan.

Metode diagnostik modern

Sebelum mengirim pasien ke diagnosa, dokter harus mendengarkan keluhannya dan membuat gambaran lengkap dari penyakit ini. Skrining neonatal digunakan untuk mendiagnosis VDCN di negara maju. Setelah 4-5 hari setelah lahir, tes darah diambil dari bayi. 17-hydroxyprogesterone bertindak sebagai penanda untuk pelanggaran ini. Data laboratorium pada orang yang sehat harus menunjukkan tidak lebih dari 6 nmol / liter.

Sebuah studi tentang pemeriksaan USG kelenjar dilakukan, yang memungkinkan untuk menentukan keadaan sistem kerangka dalam bentuk bawaan. Studi menunjukkan bahwa pasien dengan peningkatan gula darah memiliki kekurangan hormon steroid. Cukup sering, keberadaan patologi dinilai setelah lulus tes darah dan urin, yang tidak semahal studi genetik. Peningkatan jumlah renin, serta ekskresi natrium bersama dengan urin, menunjukkan bentuk kerugian.

Pengobatan VDCN

Tidak mungkin menyembuhkan penyakit sepenuhnya, tetapi gangguan hormonal apa pun, disfungsi adrenal, dengan gejala yang jelas, memerlukan pengobatan. Resepkan perawatan sebaiknya dokter yang bisa memilih obat yang tepat. Dosis juga dapat dihitung hanya oleh dokter. Untuk memulihkan hormon, gunakan hormon, yang meliputi:

• Hidrokortison;
• Deksametason;
• Fludcortisone.

Setelah gambaran klinis dikompilasi, pasien harus benar-benar mengikuti rekomendasi dokter. Prasyarat untuk manifestasi perbaikan - mempertahankan gaya hidup sehat dan diet. Jika obat tidak diserap melalui saluran pencernaan, atau penyakit berlanjut dalam bentuk yang parah, pemberian obat intravena atau intramuskuler diperlukan. Penting untuk mengamati dosis obat yang diresepkan dan tidak berhenti meminumnya.

Jika gadis itu memiliki alat kelamin cacat, Anda mungkin perlu menjalani operasi plastik. Untuk menghilangkan jerawat dan rambut di tempat-tempat yang tidak diinginkan, kontrasepsi oral ditentukan. Anda juga dapat menghilangkan peningkatan hairiness setelah laser hair removal. Jika seorang pasien stres atau menderita perasaan rendah diri, ia perlu mengunjungi seorang psikolog.

Pencegahan

Satu-satunya cara untuk melakukan lindung nilai terhadap suatu penyakit adalah dengan melakukan tes di fasilitas medis sebelum mengandung anak. Dokter akan membuat kartu kesehatan reproduksi orang tua, yang akan menentukan kemungkinan memiliki anak dengan mutasi. Seringkali, patologi muncul hanya jika ibu dan ayah adalah pembawa gen yang termutasi. Secara alami, karier mungkin tidak sadar bahwa mereka memiliki masalah dengan genetika.

Setelah konsultasi, dokter melakukan tes. Indikator normal menunjukkan bahwa pasangan dapat memiliki bayi yang sehat. Jika VDKN terdeteksi hanya pada salah satu pasangan, gen tidak dapat ditularkan ke bayi. Sangat penting untuk meneruskan studi tersebut kepada wanita yang mengalami keguguran. Dengan demikian, dokter akan dapat mengambil obat, yang penerimaannya akan memungkinkan bahkan pasien dengan patologi yang diidentifikasi untuk mendapatkan anak.

Diet untuk pasien dengan VDKN

Karena produksi hormon seks berkontribusi terhadap kolesterol, penting untuk memasukkan makanan yang kaya akan senyawa ini dalam diet. Ini terkandung dalam makanan yang berasal dari hewan, jadi sangat tidak diinginkan untuk mematuhi diet vegetarian. Pasien dengan bentuk kehilangan garam tidak hanya membutuhkan lemak hewani, tetapi juga makanan asin. Penting untuk mengonsumsi cukup cairan, tetapi minum kopi dan teh tidak diinginkan. Manfaat akan membawa sayur dan buah segar yang harus dimasukkan setiap hari dalam menu.

Ramalan

Semakin dini pengobatan dimulai, semakin tinggi kemungkinan perbaikan. Namun, dalam kasus bentuk yang hilang, ada tingkat kematian bayi yang besar. Kurangnya nafsu makan dan distrofi otot dapat menjadi penyebab anoreksia. Dalam kasus bentuk viril, prognosisnya positif, tetapi seringkali wanita membutuhkan intervensi bedah. Saat mendeteksi sindrom androgenital, seseorang harus berada di bawah pengawasan dokter sepanjang hidupnya.

Pada pasien yang mengikuti kesehatan, gejalanya jauh lebih sedikit. Jika Anda rutin mengonsumsi obat hormon, mulai dari masa kanak-kanak, tulang akan berkembang menjadi normal. Pasien tidak akan berukuran terlalu kecil, sosoknya akan terbentuk tanpa mengganggu proporsi. Dimungkinkan untuk hamil dan melahirkan anak yang sehat.

Bagaimana kehamilan berlanjut dengan disfungsi korteks adrenal

Tidak selalu disfungsi korteks adrenal pada wanita menyebabkan infertilitas. Ada banyak kasus ketika pasien berhasil hamil bahkan tanpa obat hormonal. Androgen terlibat dalam sintesis estrogen, tetapi jika proses ini terganggu, ovulasi yang lemah diamati, atau tidak dimulai sama sekali. Bagian dalam mukosa uterus pada paruh pertama siklus tidak cukup matang, dan pada akhirnya tidak siap untuk mengandung anak. Akibatnya, janin tidak bisa berkonsolidasi atau risiko keguguran meningkat.

Oleh karena itu, penunjukan obat yang menekan sintesis androgen, memberikan hasil hanya dalam kasus VDCH yang diucapkan. Seringkali, pasien diberi resep kontrasepsi oral atau OK dengan efek antiandrogenik. Setelah kehamilan, ibu hamil dikontraindikasikan untuk mengonsumsi Methylprednisolone dan Dexamethasone, karena obat ini dapat menyebabkan keguguran.

VDCN disebabkan oleh 21 hidroksilase cacat

Di bawah pengaruh enzim 21 hidroksilase, 17a-hidroksiprogesteron masuk ke 11-deoksikortisol, dan progesteron - menjadi 11-deoksikortikosteron. Lebih jauh dari senyawa yang diperoleh, hormon aldosteron dan kortisol terbentuk. Sindrom kongenital berkembang dengan latar belakang cacat enzimatik yang mengurangi kandungan hormon ini. Akibatnya, terjadi peningkatan sintesis androsteron, yang menyebabkan androgenisasi.

Jika ada tanda-tanda VDCH ditemukan, Anda harus menghubungi ahli endokrin, yang akan menyusun gambaran klinis lengkap dan memberikan arahan untuk pengujian. Hanya dengan hasil tes laboratorium seorang dokter dapat membuat diagnosis yang akurat dan meresepkan perawatan. Pengobatan sendiri dalam kasus ini hanya dapat membahayakan, tetapi pasien dapat memperbaiki kondisi umum jika ia menjalani gaya hidup sehat.

Disfungsi bawaan dari korteks adrenal

RCHD (Pusat Pengembangan Kesehatan Republik, Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan)
Versi: Protokol Klinis dari Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan - 2017

Informasi umum

Deskripsi singkat

Disfungsi bawaan dari korteks adrenal (sindrom adrenogenital, hiperplasia adrenal kongenital) adalah sekelompok penyakit dengan pewarisan resesif autosom berdasarkan cacat pada salah satu enzim atau protein pengangkut yang terlibat dalam biosintesis kortisol [1,2].

Kode ICD-10:

Tanggal pengembangan / revisi protokol: 2017.

Singkatan yang digunakan dalam protokol:

Pengguna protokol: ahli endokrin, dokter anak, dokter umum, spesialis penyakit menular.

Kategori pasien: anak-anak dan orang dewasa.

Skala tingkat bukti:

Klasifikasi

· Bentuk viril sederhana (BW 51);
· Formulir virilisasi solder (BW 47);
· Bentuk virus (non-klasik, terlambat) yang tertunda (BW 14);
· Bentuk hipertensi.

Penyebab disfungsi bawaan dari korteks adrenal (VDCN):
· Mutasi gen yang mengkode protein StAR (hiperplasia lipoid korteks adrenal);
· Kekurangan 20,22-desmolase (11b-hidroksilase);
· Kekurangan 17b-hydroxylase / 17,20-lyase;
· Kekurangan dehidrogenase 3b-hydroxysteroid;
· Kekurangan 21-hidroksilase; defisiensi 11v-hidroksilase;
· Kurangnya oksidoreduktase.

NB! Munculnya cacat enzim yang bertanggung jawab untuk biosintesis hormon steroid dikaitkan dengan mutasi yang disebabkan oleh patologi sistem HLA (BW 51, BW 47, BW 14).

Diagnostik

METODE, PENDEKATAN, DAN PROSEDUR DIAGNOSTIK

Keluhan dan anamnesis
Kemungkinan keluhan:
· Struktur alat kelamin eksternal yang salah;
· Percepatan perkembangan seksual pria dan pria dini;
· Suara kasar;
· Penampilan acnae vulgaris sebelumnya;
· Permintaan garam tinggi;
· Muntah dan diare berulang-ulang;
· Infertilitas
Dalam sejarah:
· Kasus penyakit serupa pada saudara;
· Kelahiran dalam keluarga anak-anak besar;
· Muntah dan diare berulang dengan rawat inap di rumah sakit infeksi;
· Kematian anak-anak dalam keluarga pada bulan-bulan pertama kehidupan dengan latar belakang sering muntah dan meludah;
· Perjalanan penyakit yang luar biasa parah.

Pemeriksaan fisik
Ada hubungan yang jelas antara manifestasi fenotipik dari defisiensi enzim yang bertanggung jawab untuk biosintesis steroid di korteks adrenal, dengan jenis mutasi.
Dalam kasus cacat dangkal 21-hidroksilase, yang hanya mempengaruhi biosintesis glukokortikoid (bentuk virus sederhana) saat lahir:
· Berat besar;
· Pada anak perempuan, hermafroditisme perempuan palsu;
· Pada anak laki-laki, makrogenitomi (ukuran penis besar dan skrotum) dengan berkurangnya testosis.

Selanjutnya pada anak-anak dari kedua jenis kelamin:
· Akselerasi perkembangan fisik;
· Akselerasi osifikasi;
· Perkembangan seksual prematur (CPD):
- untuk anak perempuan, untuk heteroseksual;
- untuk anak laki-laki, berdasarkan tipe isoseksual.
· Hiperpigmentasi kulit, terutama di area genitalia eksterna;
· Dalam pubertas: hipogonadisme, kadang-kadang - benar (tergantung pada gonadotropin).
· Dalam keadaan dewasa dalam kasus yang tidak diobati, perawakan pendek diamati, pada pria - hipoplasia testis, infertilitas; pada wanita, tanda-tanda hiperandrogenisme (hipertrikosis dari berbagai tingkat keparahan, suara kasar, gangguan menstruasi hingga amenore, infertilitas, otot yang terlalu berkembang).

Dengan cacat 21-hidroksilase, merusak, bersama dengan biosintesis glukokortikoid, pembentukan mineralokortikoid (bentuk viril yang hilang), ada penurunan produksi tidak hanya kortisol, tetapi juga aldosteron.
Secara klinis, pada anak-anak, "sindrom kehilangan garam" (muntah, diare, tanda-tanda dehidrasi, penurunan BCC dan tekanan darah) ditentukan, karena penurunan reabsorpsi natrium, peningkatan kebutuhan garam.
Selain itu:
· Pada anak perempuan, hermafroditisme perempuan palsu;
· Pada anak laki-laki, makrogenitomi di hadapan berkurangnya testis;
· Perkembangan seksual prematur (CPD):
- perempuan - untuk heteroseksual
- untuk anak laki-laki, berdasarkan tipe isoseksual.

Formulir non-klasik VDKN
Ditandai dengan: pertumbuhan yang dipercepat pada anak-anak muda, pubertas dini dengan penampilan pada gadis-gadis virilisasi genitalia eksternal dari berbagai tingkat keparahan, dan jerawat remaja yang melimpah. Di masa dewasa: perawakan pendek, wanita memiliki tanda-tanda hirsutisme, termasuk. kebotakan frontal, menstruasi tidak teratur, infertilitas; pada pria, hipoplasia testis.

Dengan cacat 11-hidroksilase, yang mengarah pada peningkatan pembentukan 11-deoksikortikosteron dan, sebagai akibatnya, sintesis aldosteron yang berlebihan, bentuk VDCH hipertonik terbentuk.
Selain hipertensi arteri, anak-anak memiliki gejala hipokalemia - kelemahan otot, poliuria, polidipsia.

Tes laboratorium:

Pemeriksaan genetik untuk mengidentifikasi jenis mutasi (lihat tabel - 1)
Tabel 1. Korespondensi cacat genetik dengan gambaran klinis defisiensi 21-hidroksilase

CT adalah bentuk kehilangan garam, PV adalah bentuk viril sederhana, NC adalah bentuk non-klasik.

Karyotyping:
· Deteksi kariotipe 46, XX menunjukkan jenis kelamin perempuan genetik dan tidak termasuk keberadaan testis pada anak.

Tes darah biokimia:
· Hiperkalemia, hiponatremia, hipokloremia, peningkatan aktivitas renin plasma (ARP) - dalam bentuk soliter;
· Hipernatremia, hipokalemia, peningkatan aktivitas ARP - dengan bentuk hipertensi.

Profil hormon *
· Untuk diagnosis dini VDCH - skrining neonatal di rumah sakit bersalin dengan menentukan 17-OH progesteron dalam noda darah kering pada bayi baru lahir
· Pada anak-anak dan orang dewasa dengan penyakit yang sebelumnya tidak terdiagnosis, kadar kortisol, ACTH, 17-OH progesteron, dihydroepiandrosterone (DHEA) dalam darah ditentukan. Dalam kasus bentuk viril sederhana dan kehilangan garam, diamati: kadar kortisol berkurang atau normal, kadar ACTH tinggi, progesteron 17 - OH, DHEA.
* Diagnosis prenatal VDK tidak menerima penggunaan klinis luas. Namun demikian, terbukti bahwa penunjukan deksametason pada wanita hamil dengan hasil tes positif untuk VDCH mengarah pada pengurangan atau bahkan pencegahan virilisasi organ genital eksternal pada janin.

Studi instrumental
· Ultrasonografi organ panggul: ketika kariotipe 46, XX, ovarium dan uterus terdeteksi;
· CT kelenjar adrenal: hiperplasia bilateral korteks;
· Rontgen tangan kiri: kemajuan laju osifikasi dengan viril sederhana dan bentuk viril soliter;
· Vaginografi untuk memperjelas keberadaan vagina dan strukturnya.

Indikasi untuk saran ahli:
· Konsultasi dokter kandungan - untuk menilai tingkat virilisasi genitalia eksterna;
· Konsultasi ahli urologi (untuk anak-anak) - untuk memutuskan apakah perlu untuk memperbaiki alat kelamin eksternal sesuai dengan lantai paspor yang dipilih.
· Konseling genetik orang tua proband, saudara kandung untuk identifikasi CYP21A2.

NB! Ketika struktur hermafrodit genitalia eksternal terdiri dari konsilium: seorang ahli genetika, seorang psikolog, seorang ahli kandungan, seorang ahli urologi, seorang ahli endokrin untuk memutuskan pilihan lantai paspor yang paling tepat.

Algoritma diagnostik VDKN pada periode neonatal:

Skema - 2. Algoritma diagnostik VDKN pada anak-anak dan orang dewasa pra-pubertas

Diagnosis banding

Diagnosis banding dan alasan untuk penelitian tambahan

Perawatan

Obat-obatan (bahan aktif) yang digunakan dalam pengobatan

Pengobatan (klinik rawat jalan)

TAKTIK PENGOBATAN DI TINGKAT AMBULATOR:
Tujuan terapi dengan VDCH adalah untuk memilih dosis efektif minimum glukokortikoid. Mempertahankan pasien dengan defisiensi 21-hidroksilase membutuhkan pemeliharaan keseimbangan yang konstan antara kelebihan glukokortikoid, yang mengarah pada pengembangan sindrom Cushing obat dengan penekanan pertumbuhan, kelebihan berat badan, peningkatan tekanan darah, dan kekurangan mereka dengan perkembangan hiperandrogeny, percepatan pertumbuhan dan usia tulang. Dasar terapi untuk semua bentuk CDMA adalah pemberian glukokortikoid, yang memungkinkan untuk mengkompensasi kekurangan kortisol dan dengan demikian menekan sekresi ACTH yang berlebihan. Akibatnya, produksi steroid oleh kelenjar adrenal, yang disintesis berlebihan dengan unit enzimatik ini, berkurang. Ada berbagai obat yang memiliki aktivitas glukokortikoid: hidrokortison, prednison, deksametason.
Terlepas dari struktur organ genital eksternal dengan defisiensi 21-hidroksilase, disarankan untuk membesarkan anak-anak dengan kariotipe 46, XX, masing-masing, untuk jenis kelamin perempuan.

Perawatan non-obat:
Mode - 2
Tabel nomor 15
Dalam bentuk soliter - penerimaan tambahan 1-2 gr. garam

Perawatan obat:
Untuk anak-anak dengan area pertumbuhan terbuka, terutama anak-anak yang lebih muda, analog tablet hidrokortison harus dianggap obat yang paling optimal. Dosis harian hidrokortison harian yang diperlukan untuk menekan sekresi ACTH yang berlebihan pada bayi dapat mencapai 20 mg / m2.
Pada anak-anak yang lebih tua dari satu tahun, dosis rata-rata harian hidrokortison harus 10-15 mg / m2. Obat ini diberikan tiga kali sehari dalam dosis yang sama (pukul 7.00, 15.00 dan 22.00).
Semua anak-anak dengan bentuk kehilangan garam VDNK ditunjukkan dengan tujuan tambahan fludrocortisone dalam dosis 0,05-0,2 mg / hari dalam 1-2 dosis, serta tambahan pengantar asupan makanan 1-2 gram. garam
Pada bayi, kebutuhan mineralokortikoid lebih tinggi dan dapat mencapai 0,3 mg / hari (dosis dapat dibagi menjadi 3 dosis).
Pada anak-anak tanpa manifestasi klinis dari sindrom kehilangan, mungkin ada defisiensi mineralokortikoid subklinis, kriteria yang merupakan peningkatan kadar renin. Dalam kasus tersebut, penunjukan fludrocortisone juga ditunjukkan.
Pada anak-anak dengan zona tertutup atau dekat dengan pertumbuhan, sangat populer untuk menggunakan prednison atau deksametason.
Dengan perawakan pendek yang jelas, disertai dengan memajukan usia tulang, untuk meningkatkan prakiraan pertumbuhan, perlu untuk menggunakan persiapan rekayasa genetika hormon manusia.
Dalam bentuk VDCH non-klasik, dosis kecil glukokortikoid digunakan (misalnya, 5-10 mg prednisolon per hari untuk 2 dosis).

Daftar obat esensial (dengan probabilitas penggunaan 100%):

Fludrocortisone 0,05 - 0,15 mg / hari dalam 2 dosis terbagi (6, 17 jam).
• Pada anak-anak dari tahun pertama kehidupan, dosisnya dapat mencapai 0,3 mg / s dalam 3 dosis (pada 6 jam - 1/2 hari. Dosis, pada 14 dan 22 jam - ¼ hari. Dosis)

Dalam kombinasi dengan garam meja (hingga 2 gram per hari)

Daftar obat-obatan tambahan (kemungkinan penggunaan kurang dari 100%):
Terapi simtomatik sesuai indikasi.

Intervensi bedah: tidak.

Manajemen selanjutnya:
Berita acara pemantauan anak-anak di tahun pertama kehidupan
Frekuensi pengamatan 1 kali dalam 1-3 bulan:
· Kontrol tingkat elektrolit - bulanan (untuk pemilihan dosis fludrocortisone);
· Level 17 OH P setiap 3 bulan (untuk pemilihan dosis hidrokortison);
· Dinamika berat badan dan tingkat tekanan darah pada setiap dosis.

NB! Perlu dicatat bahwa penekanan hiperandrogenisme yang tidak mencukupi pada tahun pertama kehidupan tidak mengarah pada perkembangan signifikan usia tulang, sementara overdosis glukokortikoid selama periode ini memiliki efek negatif pada pertumbuhan akhir pasien;

NB! Untuk ARP pada anak di bawah 1 tahun tidak ada standar, oleh karena itu, indikator ini tidak sesuai untuk menilai terapi penggantian yang memadai dengan terapi mineralokortikoid.

Protokol untuk memantau anak-anak usia pra-pubertas
Frekuensi pengamatan 1 kali dalam 6 bulan:
· Tingkat pertumbuhan, dinamika berat badan, tekanan darah;
· Penilaian tahap perkembangan seksual menurut Tanner;
· Penentuan usia tulang;
· Penentuan level 17OH P, testosteron, ARP; Ultrasonografi kelenjar adrenal dan testis (dengan dekompensasi berkepanjangan).

NB! Untuk kelompok usia ini, kurva pertumbuhan dan perkembangan usia tulang adalah salah satu kriteria untuk kecukupan terapi. Penurunan tingkat pertumbuhan menunjukkan overdosis glukokortikoid. Peningkatan tingkat pertumbuhan dibandingkan dengan norma usia dan usia tulang dari usia paspor lebih dari satu tahun dalam 1 tahun menunjukkan dosis glukokortikoid yang tidak mencukupi. Level target 17OH P adalah batas atas norma atau sedikit lebih tinggi.

Protokol pemantauan remaja
Frekuensi pengamatan 1 kali dalam 3-6 bulan:
· Tingkat pertumbuhan, usia tulang (ditentukan 1 kali dalam 6 bulan), dinamika berat badan, perkembangan seksual, tekanan darah;
· Tingkat 17OH P;
· ARP;
· Cewek - ultrasonografi organ panggul dan kadar testosteron;
· Anak laki-laki - USG testis.

NB! Anak-anak sebelum remaja pubertas dan remaja dapat menjadi informatif dalam menentukan kadar testosteron, yang mencerminkan durasi hiperandrogenisme yang ada. Sedikit peningkatan 17OHP dengan kadar testosteron normal tidak memerlukan peningkatan dosis hidrokortison.

Pada orang dewasa
Pemantauan risiko kesuburan dan metabolisme (berat badan, tekanan darah, profil lipid, densitometri); pada pria, USG atau MRI testis setiap 3-5 tahun.

Indikator Efisiensi Perawatan:
· Indeks antropometrik yang memadai, ofensif pubertas tepat waktu, tidak adanya kondisi krisis.

Perawatan (rumah sakit)

TAKTIK PENGOBATAN DI TINGKAT STATIONARY
Pada tahun pertama kehidupan, plastik feminisasi dilakukan di rumah sakit khusus dengan pengalaman dalam melakukan operasi seperti itu dan tim ahli bedah, ahli anestesi dan ahli endokrin. Untuk anak perempuan dengan tingkat virilisasi yang rendah (hingga kelas 3, menurut klasifikasi Prader dengan bentuk subphincter sinus urogenital yang rendah), disarankan untuk melakukan plast satu langkah, termasuk klitoroplasti dengan pengawetan bundel neurovaskular dan introitoplasty.

Peta observasi pasien, perutean pasien (skema, algoritma) - no.

Pengobatan non-obat: dalam hal hilangnya bentuk viril, suplemen 1-2 g. garam per hari.

Perawatan obat untuk insufisiensi adrenal akut:
· Sebelum dirawat di rumah sakit: hidrokortison 25-50 mg i / m (orang tua);
· Di ruang penerima - hidrokortison (suspensi), 100 mg / m2 - di / dalam jet sekali.

Di departemen endokrinologi (somatik, terapeutik), di ICU:
· Hidrokortison 100-200 mg / m2 / hari. infus atau infus - 1-2 hari;
· NaCl, 0,9% + glukosa, 5-10% b / b, tutup 450-500 ml / m2 - 1 jam, lalu 2-3 l / m2 / hari;
· Kontrol kadar kalium, natrium, glukosa;
· Kontrol tekanan darah, detak jantung setiap 2 jam;
· Dengan normalisasi kadar kalium, natrium - transisi ke / m injeksi hidrokortison dengan penurunan dosis secara bertahap dan transisi ke obat oral;
· Fludrokortison diresepkan dengan dosis hidrokortison 2 / hari 3 kali

Fludrocortisone 0,05 - 0,15 mg / hari dalam 2 dosis terbagi (6, 17 jam)
• Pada anak-anak dari tahun pertama kehidupan, dosisnya dapat mencapai 0,3 mg / s dalam 3 dosis (pada 6 jam - 1/2 hari. Dosis, pada 14 dan 22 jam - ¼ hari. Dosis)

Dalam kombinasi dengan garam meja (hingga 2 gram per hari)

Daftar obat tambahan (probabilitas penggunaan kurang dari 100%): pengobatan penyakit terkait yang menyebabkan krisis kekurangan adrenal.

Intervensi bedah
Nama intervensi bedah: klitorotomi, vagina plastik.
Indikasi:
· Koreksi bedah pada genitalia eksterna pada anak perempuan dengan VDKN harus dilakukan hanya dengan organ genital eksternal ganda yang jelas (dengan II dan derajat virilisasi yang lebih tinggi menurut Prader A.M.);
· Dengan tujuan adaptasi psikologis dan sosial yang benar dari seorang gadis, klitoroplasti (klitorotomi, tetapi bukan klitorektomi) dengan diseksi parsial atau lengkap dari sinus urogenital harus dilakukan pada usia dini (hingga 2-2,5 tahun);
· Tahap kedua dari operasi feminisasi (operasi plastik vagina) disarankan tidak lebih awal dari 15-17 tahun, karena perawatan sebelumnya dengan obat glukokortikoid sendiri berkontribusi pada feminisasi tubuh: perkembangan kelenjar susu, rahim, vagina, dan penampilan menstruasi. Kepatuhan dengan tenggat waktu ini juga penting karena, jika perlu, bougienage pada periode pasca operasi (diperlukan untuk mencegah stenosis) memerlukan motivasi pasien.

Manajemen selanjutnya
Frekuensi pengamatan 1 kali dalam 1-3 bulan:
· Kontrol tingkat elektrolit - bulanan;
· Level 17ONR setiap 3 bulan;
· Dinamika berat badan dan tingkat tekanan darah pada setiap dosis.
NB! Kriteria untuk kecukupan terapi penggantian pada bayi, di tempat pertama, adalah kurva kenaikan berat badan. Pertambahan berat badan yang memuaskan, kurangnya regurgitasi mengindikasikan perawatan yang efektif.
· Kontrol elektrolit darah - untuk pemilihan dosis fludrokortison;
· Level 17OHP ditentukan untuk pemilihan dosis hidrokortison.

NB! Penindasan hiperandrogenisme yang tidak mencukupi pada tahun pertama kehidupan tidak mengarah pada perkembangan usia tulang yang signifikan, sedangkan overdosis glukokortikoid selama periode ini memiliki efek negatif pada pertumbuhan akhir pasien.
NB! Tidak ada standar untuk ARP pada anak di bawah 1 tahun, oleh karena itu indikator ini tidak disarankan untuk menggunakan terapi pengganti yang memadai dengan mineralokortikoid untuk mengevaluasi.

Protokol pemantauan untuk anak-anak usia pra-pubertas.
Frekuensi pengamatan 1 kali dalam 6 bulan:
· Tingkat pertumbuhan, dinamika berat badan, tekanan darah;
· Penilaian tahap perkembangan seksual menurut Tanner;
· Penentuan usia tulang;
· Penentuan level 17OH P, testosteron, ARP; Ultrasonografi kelenjar adrenal dan testis (dengan dekompensasi berkepanjangan).
NB! Untuk kelompok usia ini, kurva pertumbuhan dan perkembangan usia tulang adalah salah satu kriteria untuk kecukupan terapi. Penurunan tingkat pertumbuhan menunjukkan overdosis glukokortikoid. Peningkatan tingkat pertumbuhan dibandingkan dengan norma usia dan usia tulang dari usia paspor lebih dari satu tahun dalam 1 tahun menunjukkan dosis glukokortikoid yang tidak mencukupi. Level target 17ONR adalah batas atas norma atau sedikit lebih tinggi.

Protokol untuk memantau remaja.
Frekuensi pengamatan 1 kali dalam 3 - 6 bulan:
· Tingkat pertumbuhan
· Penentuan usia tulang (1 kali dalam 6 bulan);
· Dinamika berat badan, perkembangan seksual, tekanan darah, level 17ON P, testosteron (untuk anak perempuan), ARP;
· Ultrasonografi organ panggul;
· Ultrasonografi kelenjar adrenal dan testis (dengan dekompensasi yang berkepanjangan).
NB! Anak-anak sebelum remaja pubertas dan remaja dapat menjadi informatif dalam menentukan kadar testosteron, yang mencerminkan durasi hiperandrogenisme yang ada. Sedikit peningkatan kadar 17HON pada kadar testosteron normal tidak memerlukan peningkatan dosis hidrokortison.

Indikator Efisiensi Perawatan:
· Indikator antropometrik yang memadai;
· Timbulnya masa pubertas;
· Kurangnya kondisi krisis.

Rawat inap

Indikasi untuk rawat inap yang direncanakan:
· Kebutuhan akan alat kelamin luar plastik.

Indikasi untuk rawat inap darurat:
· Insufisiensi adrenal akut.

Informasi

Sumber dan literatur

1. Notulen rapat Komisi Bersama tentang kualitas layanan medis dari Kementerian Kesehatan Republik Kazakhstan, 2017
   1. 1) Z. Hochberg. Algoritma praktis dalam endokrinologi pediatrik - Haifa, 2017. 2) M. Karaeva. Pedoman klinis federal - protokol untuk manajemen pasien dengan disfungsi korteks adrenal kongenital, 2014. 3) Pedoman klinis federal untuk manajemen anak-anak dengan penyakit endokrin, diedit oleh Dedov II, dan Peterkova VA, M, 2015. 4) Protokol Klinis Kazakhstan untuk Diagnosis dan Perawatan Disfungsi Kortikal Adrenal Bawaan, 2014. 5) Endokrinologi Pediatrik. Atlas (diedit oleh I. Dedov, VA Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016 -240 p.). 6) Bazarbekova R.B. Buku Pegangan tentang endokrinologi anak-anak dan remaja - Almaty, 2014 -252 hal. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, PC Putih; Masyarakat Endokrin. Hiperplasia adrenal kondenital akibat defisiensi steroid 21-hidroksilase: pedoman praktik klinis Masyarakat Endokrin. Tersedia online 2010. Diakses 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Pernyataan konsensus tentang pengelolaan gangguan interseks. Konferensi Konsensus Internasional tentang Intersex yang diselenggarakan oleh Wilkins Pediatric Endocrine Society dan European Society for Pediatric Endocrinology. Tersedia online 2006. Diakses 6-19-17. 9) Yayasan CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Diakses 5 Maret 2015. 10) Hormone Foundation. http://www.hormone.org/ Diakses 5 Maret 2015. 11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Hiperplasia adrenal kongenital. Dalam: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. Basis Metabolik dan Molekuler Penyakit Inherited (OMMBID). Bab 159. New York, NY: McGraw-Hill. Tersedia di www.ommbid.com Diakses 5 Maret 2015. 12) Nimkarn S, MI Baru. 21-Hydroxylase-Defisiensi Adrenal Hyperplasia. 2002 26 Februari [Diperbarui 2013 Agustus 29]. Dalam: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., Editor. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): Universitas Washington, Seattle; 1993-2015. Tersedia dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Diakses 5 Maret 2015. 13) Wilson, TA. Hyperplasia Adrenal Bawaan. Diperbarui: 3 Apr 2014. www.emedicine.com/ped/topic48.htm Diakses 5 Maret 2015.

Informasi

ASPEK ORGANISASI PROTOKOL

Daftar pengembang protokol dengan spesifikasi data kualifikasi:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor, Kepala Departemen Endokrinologi Universitas Medis Kazakhstan Pendidikan Berkelanjutan JSC, Ketua RPO "Asosiasi Ahli Endokrinologi Kazakhstan";
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - Kandidat Ilmu Kedokteran, Associate Professor dari Departemen Endokrinologi dari Universitas Medis Kazakhstan Pendidikan Berkelanjutan JSC, sekretaris Asosiasi RPO untuk Ahli Endokrinologi Kazakhstan;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Calon Ilmu Kedokteran, Associate Professor, Kepala Departemen Propedeutika Penyakit Internal dan Farmakologi Klinis RSE untuk REU "Universitas Kedokteran Negara Kazakhstan Barat dinamai M. Ospanov.

Indikasi tidak adanya konflik kepentingan: tidak.

Peninjau:
Akmaral Asylovna Nurbekova - Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor Departemen Terapi №2 RSE di PVC "Kazakh Medical University. S. Asfendiyarov.

Indikasi ketentuan revisi protokol: revisi protokol setelah 5 tahun dan / atau ketika metode diagnostik / perawatan baru muncul dengan tingkat bukti yang lebih tinggi.