Glomerulonefritis adalah penyakit inflamasi imun dengan lesi primer glomeruli ginjal, serta dengan keterlibatan tubulus dan jaringan interstitial (interstitial).

Menurut mekanisme perkembangan, glomerulonefritis termasuk dalam kelompok penyakit infeksi-alergi. Istilah "alergi menular" mencerminkan pembentukan alergi menular dalam kombinasi dengan berbagai kerusakan organ non-imun. Ada juga bentuk penyakit autoimun, yang disebabkan oleh kerusakan jaringan ginjal oleh autoantibodi, yaitu antibodi untuk tubuh mereka sendiri.

Glomerulonefritis adalah penyakit independen, tetapi dapat juga terjadi pada banyak penyakit sistemik, seperti lupus erythematosus sistemik, vaskulitis hemoragik, endokarditis infektif, dll.

Glomerulonephritis adalah salah satu penyakit ginjal yang paling umum pada anak-anak, yang mengarah pada perkembangan gagal ginjal kronis dan cacat awal. Dalam hal prevalensi, ini adalah yang kedua setelah infeksi saluran kemih di antara penyakit ginjal yang didapat di masa kecil.

Glomerulonefritis akut dapat terjadi pada semua usia, tetapi mayoritas pasien adalah orang di bawah 40 tahun.

Perkembangan glomerulonefritis dikaitkan dengan penyakit akut dan kronis berbagai organ, terutama sifat streptokokus.

Penyebab glomerulonefritis yang paling umum adalah:

lesi kulit purulen (streptoderma);

Penyebab perkembangan glomerulonefritis juga bisa SARS, campak, cacar air.

Di antara faktor etiologis adalah pendinginan tubuh dalam lingkungan yang lembab ("parit" nefrit). Pendinginan menyebabkan gangguan refleks suplai darah ke ginjal dan mempengaruhi jalannya reaksi imunologis.

Ada laporan mengenai peran kausal mikroorganisme seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, malaria Plasmodium, Toxoplasma gondii dan beberapa virus.

Biasanya, timbulnya penyakit pada 1-3 minggu didahului oleh infeksi streptokokus dalam bentuk faringitis, radang amandel, demam berdarah, lesi kulit - pioderma impetigo. Telah ditetapkan bahwa glomerulonefritis akut disebabkan, sebagai suatu peraturan, hanya oleh strain "non-rithogenous" dari kelompok streptokokus b-hemolitik A.

Dipercayai bahwa jika wabah infeksi streptokokus A dalam tim anak-anak disebabkan oleh strain nefritik, 3-15% anak-anak yang terinfeksi mengembangkan nefritis, walaupun sekitar 50% anak-anak di sekitar anak yang sakit mengalami perubahan urin, yaitu. mereka cenderung mentoleransi nefritis torpid (asimptomatik, asimptomatik).

Di antara anak-anak yang mengalami demam berdarah, 1% mengalami glomerulonefritis akut selama perawatan rawat inap dan 3-5% anak-anak dirawat di rumah. Infeksi virus pernapasan pada anak dengan tonsilitis kronis atau kutan streptokokus nefritogenik kulit dapat menyebabkan aktivasi infeksi dan menyebabkan terjadinya glomerulonefritis akut.

Perkembangan glomerulonefritis selalu dikaitkan dengan infeksi kronis atau akut, terlokalisasi di berbagai organ dan biasanya bersifat streptokokus. Glomerulonephritis paling sering berkembang pada latar belakang Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plasmodia infeksi malaria, serta invasi beberapa virus. Dalam beberapa kasus, glomerulonefritis berkembang akibat vaksinasi, keracunan dengan bahan kimia atau penggunaan produk yang mengandung bahan pengawet.

Proses imunopatologis terkemuka dalam glomerulonefritis adalah pembentukan dalam darah atau ginjal, yang disebut kompleks imun. Selain itu, antigen utama biasanya endostreptolysin A streptokokus nefritogenik. Pada awal penyakit, gambaran khas terbentuk dalam darah: peningkatan kompleks imun dan penurunan komplemen CZ, sementara C1, C2 dan C4 tetap normal. Selain itu, kadar serum menunjukkan peningkatan antibodi terhadap streptokokus O-an-tistreptolysins (streptolysin-0), anti-NADase (deoxyribonuclease B) atau anti-NADase (nicotinamide adenine nucleotidase). Selama biopsi ginjal pada tahap pertama penyakit, dari sekitar hari ke 28 hingga hari ke-42, bahan uji menunjukkan kerusakan glomerular berkisar antara 80 hingga 100%. sepanjang membran basal dari kapiler glomerulus dan mesangium, deposit granular kental imunoglobulin G dan pelengkap N3 terbentuk. Sepertiga pasien memiliki komponen tubulo-interstitial. Perlu dicatat bahwa dalam bentuk akut penyakit, gambaran karakteristik glomerulonefritis endokapiler proliferatif terbentuk. Namun, sudah setelah maksimal dua setengah bulan, simpanan ini tidak lagi terdeteksi. Namun, ketebalan matriks mesangial dan jumlah sel mesangial mungkin tetap tinggi selama beberapa tahun. Hampir semua orang bisa terkena glomerulonefritis, tetapi pria di bawah usia empat puluh tahun dan anak-anak paling rentan terkena glomerulonefritis. Pada saat yang sama, pada anak-anak, glomerulonefritis adalah yang paling sering dari semua penyakit ginjal, yang mengarah pada perkembangan gagal ginjal dan / atau cacat awal dan berada di tempat kedua dalam hal prevalensi, kedua setelah infeksi saluran kemih.

Glomerulonefritis difus akut berkembang 6-12 hari setelah infeksi, biasanya streptokokus (sakit tenggorokan, radang amandel, pioderma); b-hemolytic streptococcus grup A adalah yang paling nefritogenik, terutama strain 12 dan 49. Gejala-gejala berikut adalah karakteristik:

hematuria (seringkali hematuria berat);

meningkatkan tekanan darah.

Pada anak-anak, glomerulonefritis akut biasanya memiliki siklus, dengan onset yang cepat, dalam kebanyakan kasus itu berakhir dengan pemulihan. Pada orang dewasa, varian yang terhapus dengan perubahan urin tanpa gejala umum, secara bertahap mengadopsi kursus kronis, lebih umum.

Tanda-tanda pertama glomerulonefritis akut muncul 1-3 minggu setelah penyakit menular atau paparan faktor-faktor lain. Penyakit ini dimulai dengan kelemahan umum, sakit kepala, mual, sakit punggung, kedinginan, kehilangan nafsu makan. Mungkin ada suhu tubuh naik ke angka yang sangat tinggi. Wajah pucat yang ditandai, edema kelopak mata, penurunan tajam dalam jumlah urin.

Penurunan volume urin dapat berlangsung 3-5 hari, setelah itu diuresis meningkat, tetapi menurut analisis, kepadatan relatif urin menurun.

Ciri khas lainnya adalah adanya darah dalam urin - hematuria. Air seni menjadi warna "slop daging" atau menjadi coklat gelap atau hitam. Dalam kasus mikrohematuria, warna urin mungkin tidak berubah. Pada awal penyakit, eritrosit segar mendominasi, dan kemudian, pencucian dominan dipancarkan.

Edema adalah salah satu gejala glomerulonefritis yang paling khas. Mereka biasanya terletak di wajah, muncul di pagi hari, berkurang di malam hari. Sebelum perkembangan edema yang terlihat, sekitar 2-3 liter. Cairan mungkin tertinggal di otot, jaringan subkutan. Pada anak-anak yang kelebihan berat badan pada usia prasekolah, edema lebih sulit terjadi, kadang-kadang mereka hanya ditentukan oleh beberapa pemadatan dari jaringan subkutan.

Hipertensi (peningkatan tekanan darah) diamati pada sekitar 60% kasus. Pada glomerulonefritis berat, peningkatan tekanan darah dapat berlangsung beberapa minggu. Kekalahan sistem kardiovaskular dalam perjalanan akut glomerulonefritis tercatat pada 80-85% anak-anak.

Mungkin ada peningkatan di hati, perubahan fungsi sistem saraf pusat.

Dengan perjalanan penyakit yang menguntungkan dan diagnosis dan perawatan tepat waktu, 2-3 minggu kemudian, edema hilang, tekanan darah kembali normal. Biasanya, pemulihan dari glomerulonefritis akut terjadi dalam 2–2,5 bulan.

Ada dua bentuk glomerulonefritis akut yang paling khas:

Bentuk siklik (dimulai dengan cepat)

Bentuk laten (ditandai dengan onset bertahap) tidak jarang, dan diagnosisnya sangat penting, karena sering dalam bentuk ini penyakitnya menjadi kronis.

Setiap glomerulonefritis akut yang belum sepenuhnya hilang dalam waktu satu tahun harus dianggap telah menjadi kronis.

Bentuk klinis berikut glomerulonefritis kronis dibedakan:

Bentuk nefrotik - bentuk paling umum dari sindrom nefrotik primer.

Bentuk hipertensi. Untuk waktu yang lama, hipertensi arteri mendominasi di antara gejala-gejalanya, sedangkan sindrom urin tidak terlalu terasa.

Bentuk campuran. Dalam bentuk ini, ada sindrom nefrotik dan hipertensi.

Bentuk laten Ini adalah bentuk yang cukup umum; biasanya hanya bermanifestasi sindrom urin ringan tanpa hipertensi dan edema.

Bentuk hematurik juga dibedakan, karena dalam beberapa kasus glomerulonefritis kronis dapat memanifestasikan hematuria tanpa proteinuria yang signifikan dan gejala umum.

Semua bentuk glomerulonefritis kronis secara berkala dapat menyebabkan kekambuhan, yang sangat mengingatkan atau mengulangi pola serangan akut pertama glomerulonefritis difus. Terutama sering eksaserbasi diamati pada musim gugur dan musim semi dan terjadi 1-2 hari setelah terpapar iritasi, paling sering infeksi streptokokus.

Komplikasi glomerulonefritis

Pada glomerulonefritis difus akut, komplikasi berikut dapat terjadi:

Gagal jantung akut (kurang dari 3% kasus);

Gagal ginjal akut (pada 1% pasien);

Ensefalopati hipertensi ginjal akut (preeklampsia, eklampsia);

Pendarahan otak;

Gangguan penglihatan akut (kebutaan sementara);

Transisi ke glomerulonefritis difus kronis.

Salah satu faktor peradangan kronis pada ginjal mungkin disebut displasia ginjal hipoplastik, yaitu. keterlambatan perkembangan jaringan ginjal dari usia kronologis anak.

Dengan program progresif yang tidak menanggapi terapi imunosupresif aktif, glomerulonefritis difus kronis memasuki tahap akhir - ginjal sekunder yang kusut.

Glomerulonephritis adalah salah satu penyakit ginjal yang paling umum pada anak-anak, yang mengarah pada perkembangan gagal ginjal kronis dan cacat awal.

Diagnosis glomerulonefritis akut didasarkan pada penampilan pada orang muda setelah menderita sakit tenggorokan atau ARVI-edema, sakit kepala, hipertensi arteri dan hasil tes laboratorium berikut.

Tanda-tanda khas glomerulonefritis adalah:

Hematuria - adanya darah dalam urin. Air seni menjadi warna "slop daging" atau menjadi coklat gelap atau hitam. Dalam kasus mikrohematuria, warna urin mungkin tidak berubah. Pada awal penyakit, eritrosit segar mendominasi, dan kemudian, pencucian dominan dipancarkan.

Proteinuria (albuminuria) biasanya sedang (hingga 3-6%), berlangsung 2-3 minggu.

Pemeriksaan mikroskopis dari sedimen urin mengungkapkan silinder hialin dan granular, dan dalam makrohemetri, eritrosit.

Sebuah studi tentang pembersihan kreatinin endogen mengungkapkan penurunan kemampuan filtrasi ginjal.

Tes Zimnitsky mendeteksi penurunan diuresis, nokturia. Kepadatan relatif tinggi dari urin menunjukkan konsentrasi ginjal yang terjaga.

Darah meningkatkan kandungan nitrogen residual (azotemia akut), urea, ASL-O dan titer ASH. Kandungan kreatinin, kolesterol meningkat.

Dalam studi tentang keseimbangan asam dan basa dalam darah - asidosis; penurunan terdeteksi albumin, peningkatan globulin alfa dan beta.

Di dalam darah, ada leukositosis, percepatan ESR.

Dalam kasus yang meragukan, biopsi ginjal dilakukan, diikuti oleh studi morfologis bahan bioptik.

Rawat inap di departemen nefrologi

Diet nomor 7a: pembatasan protein, edema batas garam, hipertensi

Antibiotik (untuk glomerulonefritis paska streptokokus akut atau adanya fokus infeksi)

Imunosupresan dan glukokortikoid tidak efektif pada glomerulonefritis akut pasca infeksi dan pasca infeksi. Terapi imunosupresif - glukokortikoid dan obat sitotoksik - dalam kasus eksaserbasi glomerulonefritis kronis. Glukokortikoid diindikasikan untuk glomerulonefritis kronis mesangioproliferatif dan glomerulonefritis kronis dengan perubahan glomerulus minimal. Dengan glomerlonefritis membranosa kronis, efeknya tidak jelas. Dalam kasus glomerulonefritis membranoproliferatif kronis dan glomerulosklerosis segmental fokal, glukokortikoid tidak efektif. Prednisolon diresepkan selama 1-8 mg / kg / hari selama 6-8 minggu, diikuti dengan penurunan cepat menjadi 30 mg / hari (5 mg / minggu), dan kemudian lambat (2.5-1,25 mg / minggu) hingga pembatalan penuh. Terapi nadi dengan prednison dilakukan dengan aktivitas CGN yang tinggi pada hari-hari pertama pengobatan - 1000 mg IV tetes 1 r / hari selama 3 hari berturut-turut. Setelah mengurangi aktivitas glomerulonefritis kronis, terapi nadi bulanan dimungkinkan sampai remisi tercapai.

Sitostatik (siklofosfamid 2-3 mg / kgBB / hari secara oral atau intramuskular atau intravena, chlorambucil 0,1-0,2 mg / kgBB / hari secara oral, sebagai obat alternatif: siklosporin 2,5-2 masing-masing 3,5 mg / kg / hari secara oral, azathioprine 1,5-3 mg / kg / hari secara oral diindikasikan untuk bentuk aktif glomerulonefritis kronik dengan risiko tinggi kelanjutan gagal ginjal, serta jika ada kontraindikasi untuk pemberian glukokrikoid, inefisiensi atau komplikasi. ketika menerapkan yang terakhir (dalam kasus yang terakhir, mereka lebih suka penggunaan gabungan, memungkinkan e untuk mengurangi dosis glukokortikoid). Terapi nadi dengan siklofosfamid diindikasikan untuk aktivitas glomerulonefritis kronis yang tinggi, baik dalam kombinasi dengan terapi nadi dengan prednisolon (atau dengan latar belakang pemberian prednisolon harian), atau dalam isolasi tanpa resep tambahan prednisolon; dalam kasus terakhir, dosis siklofosfamid harus 15 mg / kg (atau 0,6 - 0,75 g / m2 permukaan tubuh) i / v setiap bulan:

Penggunaan simultan glukokortikoid dan sitostatika dianggap monoterapi yang lebih efektif dengan glukokortikoid. Secara umum diterima untuk meresepkan obat imunosupresif dalam kombinasi dengan agen antiplatelet, antikoagulan - yang disebut skema multi-komponen: skema 3-komponen (tanpa obat sitotoksik): prednison 1 - 1,5 mg / kg / hari selama 4-6 minggu, kemudian 1 mg / kg / hari setelah sehari, kemudian dikurangi 1,25–2,5 mg / minggu sebelum penghentian + heparin 5000 IU 4 p / hari selama 1-2 bulan dengan beralih ke fenindione atau asam asetilsalisilat dengan dosis 0,25-0,125 g / hari, atau sulodexide dalam dosis 250 ME 2 kali / hari secara oral + Dipyridamole 400 mg / hari secara oral atau intravena. Skema 4-komponen Kinkayd-Smith: prednison 25-30 mg / hari di dalam selama 1-2 bulan, kemudian kurangi dosis menjadi 1,25-2,5 mg / minggu untuk membatalkan + Cyclophosphamide 100-200 mg untuk 1 - 2 bulan, kemudian setengah dosis untuk mencapai remisi (siklofosfamid dapat diganti dengan chlorambucil atau azathioprine) + Heparin 5000 U, 4 p / hari selama 1-2 bulan dengan beralih ke phenyldione atau asam asetilsalisilat, atau sulodeksida + Dipyridamol 400 mg / hari di dalam atau di / di. Skema Ponticelli: memulai pengobatan dengan prednisolon - 3 hari berturut-turut pada 1000 mg / hari, 27 hari berikutnya prednison 30 mg / hari melalui mulut, bulan ke 2 - chlorambucil 0,2 mg / kg (prednisolon dan klorbutin bergantian). Skema Steinberg - terapi nadi dengan siklofosfamid: 1000 mg IV setiap bulan selama setahun. Dalam 2 tahun ke depan - 1 kali dalam 3 bulan. Dalam 2 tahun ke depan - 1 kali dalam 6 bulan.

Terapi antihipertensi: kaptopril 50-100 mg / hari, enalapril 10-20 mg / hari, ramipril 2,5-10 mg / hari

Diuretik - hidroklorotiazid, furosemid, spironolakton

Terapi antioksidan (vitamin E), bagaimanapun, tidak ada bukti yang meyakinkan tentang efektivitasnya.

Obat penurun lipid (sindrom nefrotik): simvastatin, lovastatin, fluvastatin, atorvastatin dalam dosis 10-60 mg / hari selama 4-6 minggu dengan penurunan dosis berikutnya.

Agen antiplatelet (dalam kombinasi dengan glukokortikoid, sitostatika, antikoagulan; lihat di atas). Dipyridamole 400-600 mg / hari. Pentoxifylline pada 0,2-0,3 g / hari. Ticlopidine 0,25 g 2 p / hari

Plasmaferesis dalam kombinasi dengan terapi nadi dengan prednisolon dan / atau siklofosfamid diindikasikan dengan glomerulonefritis kronis yang sangat aktif dan kurangnya efek pengobatan dengan obat-obatan ini.

Perawatan bedah. Transplantasi ginjal pada 50% dipersulit oleh kekambuhan pada graft, pada 10% oleh penolakan graft.

Perawatan bentuk morfologis individu

Glomerulonefritis kronis mesangioproliferatif

Dengan bentuk progresif yang lambat, termasuk. dengan IgA nephritis, tidak perlu terapi imunosupresif. Pada risiko perkembangan yang tinggi - glukokortikoid dan / atau sitostatika - skema 3 dan 4 komponen. Efek terapi imunosupresif pada prognosis jangka panjang masih belum jelas.

Glomerulonefritis kronis membran

Penggunaan gabungan glukokortikoid dan sitostatika. Terapi nadi dengan siklofosfamid 1000 mg IV setiap bulan. Pada pasien tanpa sindrom nefrotik dan fungsi ginjal normal, mereka adalah inhibitor ACE.

Glomerulonefritis kronoproliferatif (mesangiocapillary) kronis

Pengobatan penyakit yang mendasarinya. Penghambat ACE. Dengan adanya sindrom nefrotik dan penurunan fungsi ginjal, terapi dengan glukoktikoid dan siklofosfamid dengan penambahan agen antiplatelet dan antikoagulan dibenarkan.

Glomerulonefritis kronis dengan perubahan minimal

Prednison 1 hingga 1,5 mg / kg selama 4 minggu, kemudian 1 mg / kg setiap hari selama 4 minggu. Siklofosfamid atau chlorambucil dengan ketidakefektifan prednison atau ketidakmampuan untuk membatalkannya karena kambuh. Dengan kambuh terus menerus sindrom nefrotik - siklosporin 3-5 mg / kg / hari (anak-anak 6 mg / m2) 6-12 bulan setelah mencapai remisi.

Terapi imunosupresif tidak cukup efektif. Glukokrtikoida diresepkan untuk waktu yang lama - hingga 16-24 minggu. Pasien dengan sindrom nefrotik diresepkan prednison 1–1,2 mg / kg setiap hari selama 3-4 bulan, kemudian setiap hari selama 2 bulan, kemudian dosis dikurangi hingga dibatalkan. Sitostatik (siklofosfamid, siklosporin) dalam kombinasi dengan glukokortikoid.

Glomerulonefritis kronis fibroplastik

Dalam proses fokus, pengobatan dilakukan sesuai dengan bentuk morfologis yang mengarah pada perkembangannya. Bentuk difus - kontraindikasi untuk terapi imunosupresif aktif.

Perawatan sesuai dengan bentuk klinis dilakukan ketika tidak mungkin untuk melakukan biopsi ginjal.

Bentuk glomerulonefritis laten. Terapi imunosupresif aktif tidak diindikasikan. Ketika proteinuria> 1,5 g / hari diresepkan inhibitor ACE.

Bentuk hematurik glomerulonefritis. Efek prednison dan sitostatika tidak permanen. Pasien dengan hematuria terisolasi dan / atau proteinuria kecil adalah ACE inhibitor dan dipyridamole.

Bentuk glomerulonefritis hipertensi. Inhibitor ACE; target level tekanan darah - 120-125 / 80 mm Hg. Untuk eksaserbasi, sitostatik digunakan sebagai bagian dari skema 3-komponen. Glukokortikoid (prednison 0,5 mg / kg / hari) dapat diberikan sebagai monoterapi atau sebagai bagian dari rejimen kombinasi.

Bentuk nefrotik glomerulonefritis - indikasi untuk tujuan skema 3 atau 4 komponen

Bentuk campuran - rejimen pengobatan 3 atau 4 komponen.

Pengobatan glomerulonefritis

Tujuan dari perawatan glomerulonefritis kronis: untuk meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien, untuk secara maksimal menunda momen perpindahan pasien ke program transplantasi dialisis-ginjal.

Kegiatan yang mengarah ke tujuan ini adalah:

mengurangi pengaruh faktor perkembangan glomerulonefritis dan mengurangi manifestasi atau resolusi lengkap sindrom nefrotik.

Pada sindrom nefrotik, kursus standar pertama prednisolon diresepkan pada 2-2,5 mg / kg / hari per os terus menerus selama minimal 4 minggu, dengan tidak adanya remisi pada saat ini - hingga 6-8 minggu, dengan transisi ke mode bolak-balik ( yaitu, setiap hari) rejimen dalam dosis% pengobatan selama 6-8 minggu dengan pengurangan berikutnya dalam dosis 5 mg per minggu sampai obat benar-benar dihentikan.

Menurut jawaban terhadap kursus standar pertama dari prednison, sindrom nefrotik dibagi menjadi:

- sensitif steroid (remisi sebagai respons terhadap pengobatan, biasanya selama minimal 4 minggu);

- Sensitivitas lanjut (remisi setelah 6-8 minggu dari awal pengobatan);

- tahan steroid (tidak merespons dalam 8 minggu menggunakan terapi standar dengan prednison).

Sindrom nefrotik berulang dibagi menjadi:

- steroid-dependent (kambuh dalam kondisi menurunkan dosis prednison atau tidak lebih dari dua minggu setelah pembatalannya);

- sering kambuh (kambuh lebih dari dua kali setengah tahun atau 3 atau lebih kali setahun);

- jarang kambuh (kambuh kurang dari 3 kali setahun).

Dengan sindrom nefrotik sensitif steroid, kambuh lain dihentikan oleh Prednisolone, yang dilanjutkan dalam dosis standar sampai tiga tes urin normal diterima, diikuti dengan perjalanan bolak-balik hingga 6-8 minggu. Terapi nadi dengan metilprednisolon (No. 3 setiap hari) mempercepat timbulnya remisi, tetapi tidak memperpanjangnya.

Pengobatan sindrom nefrotik tergantung steroid atau sering berulang:

1. Program kortikosteroid berulang (lebih pendek) dengan rejimen bolak-balik yang panjang dengan dosis 0,5 mg / kg.

2. Penggunaan dosis minimum kortikosteroid individu, dalam kondisi yang dicapai dan dipertahankan remisi, sedangkan penerimaan bergantian dari dosis minimum mendukung remisi dapat dilanjutkan selama 1-2 tahun.

3. Satu kali terapi sitostatik.

4. Siklosporin A (Sandimmun) dalam dosis standar (hingga 5-6 mg / kg / hari) selama 6 bulan dengan dosis kecil prednisolon. Setelah itu, prednison dapat mencoba untuk membatalkan, melanjutkan perawatan dengan satu siklosporin. Sebagian besar pasien memberikan NS berulang setelah penarikan siklosporin.

5. Aksesi levamisole 2,5 mg / kg setiap hari dengan latar belakang dosis kecil prednison dengan pembatalan yang terakhir dalam 2-3 bulan. Hingga 50% pasien mempertahankan remisi dalam skema ini.

Terapi nadi dengan metilprednisolon adalah salah satu cara untuk mengatasi resistensi steroid dan dilakukan dengan laju 20-30 mg / kg per infus (tidak lebih dari 1000 mg) secara intravena selama 30 menit. Obat ini diencerkan dalam 50-100 ml saline.

Sebelum pengenalan metilprednisolon untuk mengembalikan volume intravaskular pada nefrotik hipovolemik, larutan albumin 10-20% disuntikkan secara intravena pada kecepatan 5-10 ml / kg atau reopoligglucin dari perhitungan yang sama untuk mencapai kemanjuran obat yang lebih besar.

Terapi nadi dengan metilprednisolon diindikasikan untuk glomerulonefritis progresif cepat, lupus nefritis, termasuk dalam kombinasi dengan plasmaferesis, dengan sitostatika. Ini digunakan dalam berbagai rejimen pengobatan untuk sindrom nephrotichesky yang resistan terhadap steroid.

Protokol untuk memantau pasien yang menerima terapi kortikosteroid untuk glomerulonefritis:

Pengukuran berat badan (harian).

Pengukuran pertumbuhan (saat masuk dan keluar).

Pengukuran diuresis (harian).

Pemantauan tekanan darah (setiap hari).

Studi tentang elektrolit darah (kalsium, kalium, natrium, klorin) (1 kali dalam 10-14 hari).

Tes urine untuk proteinuria harian (1 kali dalam 10-14 hari).

Memantau kondisi saluran pencernaan:

• diastasis urin, amilase darah (1 kali dalam 10-14 hari).

Kontrol leukosit dalam urin, tes urin untuk bakteriuria.

Kontrol kesehatan mental.

Obat yang digunakan untuk pencegahan dan pengobatan efek samping terapi kortikosteroid.

Kalsium, vitamin D.

Antasida, enzim, sediaan kolagog, sediaan biologis, memulihkan flora usus normal.

Obat antihipertensi (lihat Tabel 1).

Pengobatan terencana hipertensi arteri ginjal:

Pada sindrom nefrotik pada anak-anak, obat sitotoksik digunakan untuk resistensi steroid (termasuk resistensi terhadap dosis kortikosteroid dosis sangat tinggi), ketergantungan steroid dan berulangnya sindrom nefrotik jika terjadi komplikasi yang memerlukan penarikan prednisolon. Namun, studi terkontrol tidak dapat mengkonfirmasi efektivitasnya.

Sitostatika kursus standar (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / hari selama 2 bulan.

Endoxan 2 mg / kg / hari.

Sebelumnya, pengobatan diperpanjang dalam dosis pemeliharaan:

Leikeran 0,1 mg / kg / hari selama 2 bulan.

Endoxan 1 mg / kg / hari.

Terapi nadi dengan siklofosfamid diindikasikan untuk glomerulonefritis progresif cepat, lupus nefritis dengan dosis 10–12–14 (hingga 20) mg / kg per dosis 1 kali dalam 3 bulan selama 1-3 tahun dalam kombinasi dengan dosis prednisolon kecil atau sedang dalam mode alternatif..

Efek terapi sitotoksik pada anak-anak dengan sindrom nefrotik:

terapi sitostatik menyebabkan remisi pada 100% anak-anak dengan sindrom nefrotik peka-steroid dan pada 25% anak-anak dengan sindrom nefrotik resisten-steroid;

terapi sitotoksik memperpanjang remisi dibandingkan dengan terapi prednison pada pasien yang peka terhadap steroid dari 8,5 bulan hingga 3 tahun 9 bulan.

Ini diindikasikan untuk sindrom nefrotik yang tergantung steroid dan sering berulang pada anak-anak, jika terjadi komplikasi yang membutuhkan penghapusan prednisolon dan pemberian sitostatika. Penggunaan obat ini meningkatkan sensitivitas terhadap prednison dan menyebabkan remisi jika terdapat varian resisten steroid dari sindrom nefrotik (terutama pada glomeruloscoprosis segmental fokal). Namun, ketergantungan pada prednisolon berkurang hanya pada saat penggunaan siklosporin A.

Obat ini tersedia sebagai solusi untuk per os 100 mg dalam 1 ml dan 25, 50, 100 mg kapsul. Biasanya, dosis 150 mg / m2 per hari digunakan, tetapi tidak lebih dari 200 mg / m2 per hari, atau 3,5–6 mg / kg per hari, dengan kursus mulai dari 8-12 minggu hingga 6-12 bulan dengan latar belakang pemberian prednisolon secara bergantian dengan dosis 0, 5-1 mg / kg per 48 jam Selain itu, siklosporin A dapat digunakan dengan sindrom nefrotik resisten steroid dalam kombinasi dengan terapi nadi dengan metilprednisolon (lihat di bawah); Lebih disukai menggunakan obat dalam bentuk kapsul karena sifat farmakokinetik yang lebih baik, tetapi dalam bentuk larutan lebih nyaman untuk dosis.

Kriteria untuk respon yang memadai terhadap terapi siklosporin A meliputi penurunan proteinuria di bawah 10 mg / kg / hari, kandungan albumin dalam serum darah lebih dari 35 g / l (remisi lengkap); proteinuria 10-50 mg / kg / hari, kadar albumin serum 35 g / l (remisi parsial) dengan fungsi ginjal utuh.

Selama pengobatan dengan cyclosporin A, komplikasi pada ginjal (penurunan filtrasi glomerulus akibat aksi vasokonstriktor pada arteriol, peningkatan kadar urea, kreatinin), sistem pencernaan (mual, muntah, anoreksia), hiperplasia, trombositopenia, kejang, hiperurisemia.

Kontraindikasi untuk penggunaan siklosporin A adalah: sindrom nefrotik dengan etiologi yang tidak diketahui, gagal ginjal berat, hipertensi arteri berat yang tidak terkontrol, perubahan tubulo-interstitial yang signifikan terdeteksi selama biopsi ginjal, keadaan defisiensi imun primer.

Selama perawatan, perlu: penentuan kembali konsentrasi siklosporin A dalam darah (untuk pertama kalinya setelah 1 minggu sejak dimulainya terapi, kemudian setiap 2 minggu sekali, konsentrasi harus 100-150 ng / ml), pemantauan tes darah (penentuan kreatinin, urea, kalium, alfa-amilase, asam urat, trombosit 1 setiap 7-10 hari), diuresis, tekanan darah (setiap hari). Dengan peningkatan kadar kreatinin serum di atas norma usia atau 30% dari tingkat awal, dosis siklosporin A berkurang 50%, dengan normalisasi indikator ini, terapi dilanjutkan dalam dosis yang sama.

Jika tidak, pengobatan dibatalkan dan diresepkan lagi pada dosis 50%, dengan normalisasi kadar kreatinin, diikuti dengan peningkatannya ke yang asli. Dengan penurunan filtrasi glomerulus sebesar 50%, obat dibatalkan. Dalam kasus hipertensi arteri, penghambat saluran kalsium ditentukan (nifedipine di bawah lidah). Penggunaan obat-obatan ini (karena penurunan efek vasokonstriktor pada pemberian arteriol) dibenarkan sepanjang seluruh periode siklosporin A. Ketika neurotoksisitas (gangguan kesadaran, kejang), obat dibatalkan sampai keadaan normal.

Pengobatan glomerulonefritis proliferatif akut

Pengobatan untuk oliguria dan tanda-tanda peningkatan volume ekstraseluler dimulai dengan mengeluarkan garam dari diet dan pembatasan cairan, terapi diuretik. Dengan terapi diuretik yang efektif, tekanan darah dinormalisasi, jika ini tidak terjadi, tambahkan terapi antihipertensi. Ketika azotemia membatasi asupan fosfat dan kalium, dialisis digunakan. Pengobatan sedang dilakukan untuk infeksi yang menyebabkan OGN, jika etologinya terbukti.

Pengobatan glomerulonefritis progresif cepat

Pemberian prednison dan sitostatika oral tidak efektif. Terapi berdenyut dengan metilprednisolon diterapkan bersamaan dengan plasmaferesis, biasanya 5-6 prosedur, diikuti dengan beralih ke program prednisolon bergantian dengan pengurangan dosis secara bertahap menjadi 20-30 mg setiap hari, dengan pemberian siklofosfan secara simultan dengan dosis 10-20 mg / kg per hari sekali per bulan hingga 6 prosedur.

Pengobatan glomerulonefritis membranoproliferatif

Saat ini tidak ada protokol standar yang optimal untuk perawatan IGPD. Perawatan jangka panjang yang paling efektif dengan kortikosteroid dalam mode bolak-balik dan agen antiplatelet. Prednisolon diresepkan pada 2 mg / kg / hari setiap hari selama satu tahun, kemudian perlahan-lahan menurun hingga 20 mg / hari setiap hari dan dalam dosis ini diterapkan selama 3 hingga 10 tahun. Dengan MPGN tipe pertama, efek pada memperlambat progres lebih baik. Namun, kemungkinan remisi tidak meningkat. Onset remisi dapat berkontribusi pada terapi denyut nadi dengan metilprednisolon pada awal pengobatan. Dengan perkembangan penyakit, pengobatan dihentikan, tekanan darah dikendalikan. Perkembangan juga diperlambat oleh agen antiplatelet - aspirin dan dipyridamole.

Dalam glomerulonefritis mesangioproliferative dan mesangiocapillary difus, efektivitas penggunaan prednisolon jangka panjang (dalam beberapa tahun) dibahas secara bergantian.

Pengobatan penyakit perubahan minimal

Terapi standar untuk penyakit dengan perubahan minimal terdiri dari meresepkan prednisolon (prednison) dengan dosis 2,0-2,5 mg / kg per hari selama minimal 4 minggu, tanpa efek, hingga 8 minggu mungkin. Dosis harian diambil dalam 3 dosis. Kursus terus menerus diganti dengan kursus prednison bulanan bergantian dengan dosis 2/3 dari hari perawatan, yang diambil sekali di pagi hari, kemudian perlahan-lahan menurun sampai obat benar-benar dihentikan.

Sebagian besar anak-anak dengan BMI menanggapi asupan prednison dengan perkembangan remisi lengkap. Hanya sebagian kecil dari anak-anak (sekitar 20%) yang berhasil melakukan satu pengobatan dengan prednisone, di sebagian besar anak-anak, penyakit ini kambuh. Dengan kambuhnya sindrom nefrotik yang jarang (kurang dari 1 kali dalam 6 bulan), terapi berulang terapi prednison digunakan. Dengan kekambuhan yang sering (lebih dari 2 kali setahun) atau dengan ketergantungan steroid (kekambuhan terjadi pada dosis yang lebih rendah dari prednisolon atau kurang dari dua minggu setelah itu dibatalkan), program berulang prednison lebih pendek, hingga 3 urinalisis normal, diikuti dengan bergantian. Dosis awal dapat dikurangi hingga minimum, menyebabkan remisi pada pasien (tetapi tidak kurang dari 1 mg / kg), serta mendukung - hingga minimum, yang tidak terjadi kekambuhan. Dosis minimum ini dapat diresepkan untuk waktu yang lama (1-2 tahun), untuk mempertahankan remisi, dengan penurunan yang sangat lambat sampai penarikan. Jika tidak mungkin mengulangi kortikosteroid (komplikasi yang tidak diinginkan), diberikan pengobatan dengan obat sitotoksik - leukeran (chlorbutin) dengan dosis 0,2 mg / kg per hari atau cyclophosphamide (endoxan) dengan dosis 2 mg / kg per hari diberikan. Dosis ini digunakan selama 8-12 minggu, atau selama 2 bulan, diikuti dengan terapi pemeliharaan selama 2 bulan berikutnya dengan dosis 1/2 dari perawatan. Jika sitostatik tidak menyebabkan berhentinya kekambuhan, oleskan cycposporin-A dalam dosis hingga 5-6 mg / kg per hari di bawah kendali konsentrasi obat dalam darah selama 6-9 bulan. Pasien dengan sindrom nefrotik yang resisten terhadap kortikosteroid akibat IMT dapat merespons dengan remisi terhadap pengobatan dengan sitostatik atau siklosporin A.

Pengobatan glomerulosklerosis segmental fokus dengan metode Mendoza

Methylprednisolone dalam dosis 30 mg / kg (tidak lebih dari 1000 mg) diberikan secara intravena.

3 kali seminggu - 2 minggu;

1 kali per minggu - 8 minggu;

2 kali seminggu - 8 minggu;

Sekali sebulan - 6 bulan.

Prednisolon per os dengan dosis 2 mg / kg (tidak lebih dari 60 mg) dalam mode bergantian bergabung 2 minggu dari awal pengobatan, diikuti dengan penurunan lambat dalam dosis selama 12 bulan. Dengan tidak adanya efek, dari minggu ke 11 siklofosfamid ditambahkan selama 8 minggu.

Pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal dengan metode Waldo

Methylprednisolone dalam dosis 30 mg / kg (tidak lebih dari 1000) diberikan secara intravena:

3 kali seminggu - 2 minggu;

Sekali seminggu - 6 minggu.

Pada awal minggu ke-3, prednison dengan dosis 2 mg / kg (tidak lebih dari 80 mg) dalam mode bolak-balik dan siklosporin A dengan dosis 6 mg / kg per hari (tidak lebih dari 300 mg) terhubung.

Setelah minggu ke 8 sejak dimulainya terapi, infus metilprednisolon dihentikan, dosis prednison dikurangi menjadi 1 mg / kg (tidak lebih dari 40 mg) dalam mode bergantian selama 5 bulan, kemudian menjadi 0,5 mg / kg (tidak lebih dari 20 mg) - dalam Selama 6 bulan, setelah pengobatan dengan prednisolon dihentikan, dosis siklosporin A dikurangi menjadi 3 mg / kg per hari (tidak lebih dari 150 mg) sampai akhir kursus.

Sekitar 20% anak-anak dengan FSGS sensitif terhadap prednisone, beberapa dari mereka mengalami kekambuhan proteinuria setelah penghentian prednisolon. Dalam kasus ini, cyclophosphamide (endoxan) selama 8 minggu direkomendasikan untuk menghentikan kekambuhan. Kadang-kadang siklofosfamid bisa efektif pada pasien yang awalnya sensitif terhadap kortikosteroid, tetapi kemudian memperoleh resistensi sekunder terhadap mereka.

Pemberian siklofosfamid jangka panjang atau jangka panjang tidak dianjurkan karena kemungkinan komplikasi jangka panjang - sklerosis gonad dan tumor ganas. Di antara primer yang resisten terhadap kortikosteroid, siklofosfamid dapat menyebabkan remisi total atau sebagian pada beberapa pasien. Saat ini, yang paling umum adalah terapi nadi dengan metilprednisolon menurut rejimen Ponticelli dan Waldo, yang masing-masing dilengkapi dengan sitostatika atau siklosporin-A. Pada anak-anak, cyclosporin-A juga berhasil digunakan tanpa terapi nadi dengan methylprednisolone. Dengan ketidakefektifan terapi imunosupresif untuk memperlambat perkembangan penyakit, diet rendah protein dan penghambat enzim pengonversi angiotensin digunakan.

Pengobatan nefropati selaput dengan menggunakan metode Ponticelli

terapi nadi dengan metilprednisolon - 3 hari;

methylprednisolone 0,4 mg / kg - 27 hari;

kemudian chlorambucil 0,2 mg / kg / hari selama 28 hari.

Dilakukan 3 siklus.

Evaluasi terapi untuk nefropati membranous idiopatik sulit karena sejumlah besar remisi spontan. Hasil terbaik diperoleh saat menerapkan skema yang ditentukan. Mengingat toksisitas terapi imunosupresif, serta sejumlah besar remisi spontan, terapi intensif dilakukan dengan sindrom nefrotik yang jelas atau dengan kecenderungan yang jelas untuk perkembangan. Metode pilihan adalah pengangkatan inhibitor enzim pengubah angiotensin dan pembatasan protein dalam makanan untuk memperlambat perkembangan penyakit.

Tidak ada pengobatan yang efektif untuk A-nephropathy, prednisone dan cytostatics tidak efektif. Subkelompok pasien dengan proteinuria berat, dengan sedikit atau tanpa hematuria, dengan perubahan morfologis kecil sensitif terhadap kortikosteroid, dengan hilangnya proteinuria dan tidak adanya perkembangan penyakit. Dalam sebuah studi acak menunjukkan efektivitas pengobatan jangka panjang dengan azathioprine 2 mg / kg dalam kombinasi dengan pemberian prednison bergantian. Pada beberapa pasien, efeknya dibawa oleh diet bebas gluten, tonsilektomi, agen antiplatelet. Pada tahap perkembangan penyakit, pembatasan protein dalam makanan dan penghambat enzim pengonversi angiotensin digunakan untuk memperlambatnya.

Literatur pendidikan kedokteran

Literatur medis pendidikan, perpustakaan online untuk mahasiswa di universitas dan profesional medis

Pengobatan glomerulonefritis kronis

4. Perawatan patogenetik

Pengobatan patogenetik glomerulonefritis kronis mempengaruhi mekanisme utama perkembangan penyakit - proses inflamasi autoimun dan dengan demikian dapat secara signifikan mempengaruhi perjalanan dan prognosis CGN.

N. A. Mukhin dan I. Ye.Tareeva (1991), mempertimbangkan keseriusan terapi patogenetik modern nefritis, kemungkinan berbagai komplikasinya, merekomendasikan sebelum memulai pengobatan:

1. menilai tingkat keparahan kerusakan ginjal dan tingkat aktivitas proses;
2. membenarkan diagnosis eksaserbasi nefritis kronis;
3. mengevaluasi hasil perawatan sebelumnya;
4. menyelesaikan masalah deontologis terkait dengan jenis kelamin dan usia;
5. jika mungkin untuk melakukan biopsi tusuk pada ginjal, jelaskan varian morfologis glomerulonefritis.

Mekanisme kerja terapi patogenetik dijelaskan dalam Ch. "Pengobatan glomerulonefritis akut". Harus diingat kembali bahwa pengobatan patogenetik mempengaruhi kerusakan membran basal dan mesangium oleh kompleks imun dan antibodi; pada pelepasan mediator inflamasi dan aktivitas sistem kinin; tentang perubahan koagulasi intravaskular; pada fungsi fagositosis.

4.1. Pengobatan glukokortikoid

Indikasi untuk terapi glukokortikoid adalah:

• bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis dengan durasi tidak lebih dari 2 tahun; pada saat yang sama, hasil terbaik diamati dengan kekambuhan sindrom nefrotik yang jarang, yang terburuk - dengan aktivitas terus menerus dari nefritis;
• bentuk laten glomerulonefritis kronis (bentuk dengan sindrom urin terisolasi) dengan durasi tidak lebih dari 2 tahun pada tahap akut dengan proteinuria berat dan kecenderungan untuk mengembangkan sindrom nefrotik.

Glukokortikoid paling efektif dalam varian morfologis berikut glomerulonefritis kronis: perubahan "minimal", glomerulonefritis membran, mesanohiproliferatif, dan glomerulonefritis mesangiomembran. Mereka juga lebih efektif dalam varian hipovolemik sindrom nefrotik dengan aktivitas renin plasma yang tinggi (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortikoid tidak efektif untuk mesangiokapiler, glomerulonefritis proliferatif-fibroplastik dan glomerulosklerosis fokal-segmental dan memberikan efek kecil dengan glomerulonefritis proliferatif-membran.

N.A. Mukhin dan I.E. Tareeva (1991) menganggap bahwa pemberian prednison dalam dosis 1 mg / kg setiap hari selama 2 bulan adalah optimal dengan pengurangan dosis secara bertahap dan beralih ke terapi suportif.

Menurut M. Ya, Ratner dan L. S. Biryukova (1992), dosis harian prednison adalah 60-80 mg, perjalanan pengobatan berlangsung dari 4-8 minggu hingga 3-6 bulan. Mulailah pengobatan dengan 10-20 mg per hari, kemudian dalam 4-6 hari dosis ditingkatkan menjadi optimal setiap hari. Dalam dosis ini, pengobatan berlangsung selama 3-4 minggu, setelah itu obat secara bertahap dibatalkan, mengurangi dosisnya sebesar 1 /₂-1 tablet (2,5-5 mg) setiap 2-3 hari. Kursus pengobatan, jika perlu, ulangi setelah 3-6-12 bulan. Dosis prednison kurang dari 50 mg per hari tidak efektif.

Dengan aktivitas glomerulonefritis kronis yang tinggi, gejala nefrotik yang diucapkan, berkembang dengan cepat, terapi nadi diindikasikan dengan metilprednisolon (metipred, sledrol) - 1000 mg obat disuntikkan secara intravena setiap hari selama 3 hari, diikuti dengan beralih ke dosis prednison, yang diterima pasien sebelum nadi. terapi.

Dalam pengobatan glukokortikoid harus diingat dan pada waktunya untuk mendiagnosis efek samping obat (lihat Bab. "Pengobatan asma bronkial").

Glukokortikoid dikontraindikasikan dalam bentuk hipertensi dan campuran glomerulonefritis kronis, pada nefritis kronis pada tahap gagal ginjal kronik.

4.2. Pengobatan sitostatik

Indikasi untuk pengobatan dengan sitostatika:

• bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis tanpa adanya efek pengobatan dengan glukokortikosteroid, serta dengan perkembangan efek samping terapi glukokortikoid atau pengembangan ketergantungan glukokortikoid; menambahkan dalam kasus-kasus ini ke prednison sitotoksik memungkinkan untuk mengurangi dosis prednison dan, akibatnya, mengurangi keparahan efek sampingnya dan ketergantungan prednison;
• bentuk campuran glomerulonefritis kronis (kombinasi sindrom nefrotik dan hipertensi arteri berat).

Sitostatik efektif dalam varian morfologis yang sama dengan prednison, dan di samping itu, dalam varian mesangiokapiler, di mana tidak ada efek dari prednison.

T. N. Krasnov dan E. M. Shilov (1993) mencatat hasil positif pengobatan sitostatika dengan glomerulonefritis segmental fokal (glomerulosklerosis dimulai secara eksklusif dalam nukron juxtamellular, glomeruli terpisah terlibat dalam proses - perubahan fokal di dalamnya adalah segmen individu sklerotik dari bundel vaskular - segmental perubahan) pada 66% pasien. Hasil positif diperoleh bahkan dengan glomerulonefritis fibroplastik.

Sitostatik berikut digunakan: antimetabolit (imuran, azathioprine, 6-mercaptopurine), agen alkilasi (chlorbutin, luka leuke, cyclophosphamide), cyclosporine (sandimmune).

Azathioprine (imuran) dan mercaptopurine diresepkan oleh 2-3 mg per 1 kg dari berat pasien (150-200 mg per hari), cyclophosphamide - 1,5-2 mg / kg (100-150 mg per hari), leukeran - pada 0,2 mg / kg selama 4-8-10 minggu. Terapi pemeliharaan lebih lanjut yang direkomendasikan dalam dosis harian 1 /₂ atau Uz dari dosis ini, selama 6-12 bulan.

Ketika mengobati agen sitostatik, komplikasi yang parah mungkin terjadi: anemia, leukopenia, trombositopenia, agranulositosis, pansitopenia, sistitis hemoragik, azoospermia.

Untuk mengurangi efek samping, sitostatik direkomendasikan untuk diresepkan dalam kombinasi dengan prednison (20-30 mg per hari) dan dengan agen yang meningkatkan leukopoiesis (asam nukleat natrium, leucogen, pentoksil).

M. Ya, Ratner (1978, 1980) merekomendasikan dosis sitostatik berikut dalam terapi kombinasi dengan prednison: 30 mg prednisolon + 0,15-0,2 mg / kg klorbutin atau 30 mg prednisolon + 1,0-2,5 mg / kg azatioprin atau 30 mg prednisolon + 1,5- 2,5 mg / kg siklofosfamid.

Kombinasi penggunaan prednisolon dosis sedang dengan sitostatika tidak kalah efektifnya dengan terapi kortikosteroid masif dan memiliki kelebihan dibandingkan yang terakhir: efek samping obat kurang jelas, remisi lebih persisten, kambuh lebih jarang terjadi, kambuhan lebih jarang terjadi, hasil yang lebih baik dari hasil terdekat glomerulonefritis kronis diamati.

Dalam beberapa tahun terakhir, terapi denyut nadi dengan siklofosfamid dosis tinggi telah digunakan untuk mengobati varian nefrotik yang paling parah dan progresif cepat dari glomerulonefritis. Obat ini diberikan secara intravena pada 10-20 mg / kg 1 kali per 4 minggu.

Pada tahun 1994, T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva menerbitkan hasil pengobatan 44 pasien dengan bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis dengan metode ini. Terapi nadi dengan siklofosfamid efektif pada 59% pasien, termasuk separuh pasien yang kebal terhadap metode pengobatan tradisional. 89% pasien mentoleransi pengobatan dengan baik. Hasil jangka panjang yang baik diamati pada pasien dengan tingkat kreatinin normal dan durasi penyakit tidak lebih dari 2 tahun. Efek yang baik diperoleh dengan nefritis membranosa, mesangioproliferatif, dan mesangiokapiler, efek yang kurang jelas pada sklerosis glomerulus segmental fokal dan glomerulonefritis fibroplastik. Untuk mencapai efek terapi positif, diperlukan pengobatan jangka panjang (setidaknya 6 g siklofosfamid selama 6 bulan atau lebih). Durasi pengobatan yang tidak memadai secara dramatis memperburuk prognosis, terutama pada pasien dengan peningkatan kadar kreatinin.

S. Ponticelli (1984) mengusulkan rejimen obat glukokortikoid dan sitotoksik berikut (berganti-ganti). Selama tiga hari pertama dari bulan pertama pengobatan, metil-prednisolon diberikan secara intravena dalam dosis masing-masing 1 g, selama 27 hari berikutnya, metilprednisolon diberikan secara oral dengan dosis harian 0,4 mg / kg, yaitu. 28 mg dengan berat badan 70 kg; bulan kedua, pasien hanya menggunakan chlorambucil (leukeran) dengan dosis 0,2 mg / kg, yaitu 14 mg obat dengan berat badan 70 kg.

I.Ye. Tareeva (1995) menyarankan menggunakan skema terapi pulsa gabungan berikut: pada hari pertama, 800-1200 mg siklofosfamid dan 1000 mg metilprednisolon disuntikkan secara intravena, selama dua hari berikutnya, hanya metilprednisolon.

Dalam beberapa tahun terakhir, cyclosporine imunosupresan (sandimmune) telah digunakan untuk mengobati varian nefrotik glomerulonefritis kronis. Obat ini mengurangi produksi interleukin-2 dan sitokin lain dengan mengaktifkan limfosit-T. Siklosporin diberikan dengan dosis 5-7 mg / kg per hari (D. Faulds, 1993). Obat ini lebih efektif pada sindrom nefrotik dengan tipe perubahan morfologis yang minimal dibandingkan glomerulosklerosis segmental fokal dan nefritis membran. Dalam kasus gagal ginjal, pengobatan dengan siklosporin tidak dianjurkan.

Siklosporin dianggap sebagai obat lini kedua dan diresepkan untuk refrakter penyakit dengan metode pengobatan lain. Siklosporin memberikan sejumlah efek samping (hipertrikosis, hiperplasia, peningkatan kadar kreatinin dalam darah), untuk pencegahan yang dianjurkan untuk memantau tingkat obat dalam darah.

4.3. Pengobatan dengan antikoagulan dan agen antiplatelet

Heparin mengurangi hemokagulasi intravaskular, agregasi platelet, memiliki efek antiinflamasi, antidepresan, dan diuretik, dan mampu menurunkan tekanan darah. Indikasi untuk pengangkatan heparin:

• bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis (dengan filtrasi glomerulus minimal 35 ml / menit) tanpa adanya efek pengobatan dengan glukokortikoid dan sitostatika;
• glomerulonefritis kronis dengan edema berat, hipertensi arteri moderat (tekanan darah tidak lebih tinggi dari 160/90 mm Hg), serta ketika memulai gagal ginjal;
• kecenderungan trombosis pada glomerulonefritis kronis.

Heparin disuntikkan di bawah kulit perut dalam jumlah 5000-10.000 unit 4 kali sehari selama 6-8 minggu, diikuti oleh penurunan bertahap dalam dosis dan penarikan obat. Pengobatan dengan heparin dilakukan di bawah kendali waktu pembekuan darah (Anda tidak harus berusaha untuk meningkatkannya lebih dari 2 kali dibandingkan dengan nilai awal).

Setelah pengobatan dengan heparin, adalah mungkin untuk menggunakan antikoagulan tidak langsung (fenilin, pelentan, dll.) Dalam dosis yang mempertahankan indeks protrombin pada tingkat 50-60% selama 1-2 bulan. Antiaggregant digunakan jauh lebih sering, paling sering berdentang dalam dosis harian 225-400 mg (peningkatan dosis harian menjadi 600-800 mg adalah mungkin), durasi kursus 8-12 bulan atau lebih. Curantile dapat diresepkan untuk hampir semua bentuk glomerulonefritis kronis, kecuali hematurik.

Kontraindikasi untuk penunjukan antikoagulan dan agen antiplatelet adalah diatesis hemoragik, tukak peptik dan tukak duodenum. Heparin dikontraindikasikan dalam filtrasi glomerulus kurang dari 35 ml / menit.

4.4. NSAID

NSAID menghambat siklooksigenase ginjal dan mengurangi sintesis prostaglandin inflamasi, mengurangi penyediaan fokus inflamasi dengan energi, memiliki efek imunosupresif ringan, mengurangi agregasi trombosit dan deposisi fibrin dalam kapiler glomerulus, mengurangi permeabilitas membran basal, yang secara signifikan mengurangi proteinuria.

Bersamaan dengan efek positif ini, NSAID mengurangi filtrasi glomerulus, aliran plasma ginjal, mengurangi ekskresi natrium dalam urin dan meningkatkan tekanan darah (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). Dalam hal ini, indikasi untuk pengobatan NSAID dengan nefritis menyempit secara signifikan.

NSAID efektif dengan perubahan minimal dan proliferatif pada glomeruli ginjal, terjadi dengan sindrom nefrotik sedang.

Indikasi untuk penunjukan NSAID di CGN:

• bentuk laten glomerulonefritis kronis dengan proteinuria dari 0,3 hingga 0,5 g per hari dengan eritrosituria sedang dengan fungsi ginjal yang diawetkan dan tekanan darah normal;
• bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis, cukup parah (kadar protein total dalam darah tidak kurang dari 55 g / l, albumin tidak kurang dari 30 g / l) ketika diinginkan untuk mengurangi proteinuria untuk waktu yang singkat atau tidak mungkin untuk diobati dengan glukokortikoid dan sitostatika; seharusnya tidak ada edema besar.

Indometasin pada awalnya diberikan dalam dosis harian 50 mg (1 tablet 0,025 g, 2 kali sehari setelah makan), kemudian setiap 4 hari dosis ditingkatkan 25 mg per hari dan dikurangi menjadi 150 mg per hari. Ketika filtrasi glomerulus dikurangi menjadi kurang dari 40 ml per menit dan kadar kreatinin dalam darah meningkat, indometasin segera dibatalkan. Dianjurkan untuk minum indometasin dengan susu untuk mengurangi efek kerusakan pada mukosa lambung.

Brufen (ibuprofen) dapat digunakan sebagai pengganti indometasin, itu lebih mengiritasi lambung. Dosis awal Brufen adalah 400 mg per hari (1 tablet 0,2 g 2 kali sehari), kemudian dosis ditingkatkan 200 mg 1 kali per 4 hari dan dibawa hingga 1.200 mg per hari.

Pengobatan dengan indometasin atau brufen dalam dosis maksimum dilakukan selama 3-6 minggu, kemudian, jika proteinuria berkurang lebih dari 10 kali dibandingkan dengan dosis awal, dosis obat dikurangi (1 tablet dibatalkan setiap 3-6 hari), dibawa ke 1-2 tablet per hari. Jika pada dosis ini proteinuria tidak meningkat, maka dapat diambil selama beberapa bulan. Jika setelah 4-6 bulan sejak dosis minimum tercapai, proteinuria tidak meningkat, maka obat tersebut diminum setiap hari.

NSAID sering menyebabkan efek samping: perkembangan gastritis erosif, tukak lambung dan duodenum, hipertensi arteri (lihat Bab “Perawatan rheumatoid arthritis”).

Ketika komplikasi ini terjadi, pengobatan dihentikan. Dalam pengobatan NSAID, perlu untuk mengontrol tekanan darah, kadar kreatinin dalam darah, jumlah proteinuria, filtrasi glomerulus. NSAID dikontraindikasikan pada pasien dengan CGN dengan sindrom edema berat, hipertensi arteri, dan gagal ginjal.

4.5. Pengobatan dengan senyawa aminoquinoline

4-aminoquinoline persiapan (rezokhin, delagil, chloroquine, plaquenil) memiliki efek imunosupresif moderat, menstabilkan membran lisosom, mengurangi produksi enzim proteolitik dari lisosom, menghambat sintesis prostaglandin proinflamasi, mengurangi agregasi platelet.

Indikasi untuk penunjukan senyawa aminoquinoline adalah glomerulonefritis kronis dengan sindrom urin terisolasi.

Delagil biasanya diresepkan dalam tablet 0,25 g atau plaquenil dalam tablet 0,2 g dalam dosis 1 tablet sekali sehari untuk waktu yang lama (8-12 bulan atau lebih). Selama perawatan, perlu untuk memantau tes darah (leukopenia mungkin), memeriksa media pembiasan mata dengan lampu celah dan keadaan retina dengan ophthalmoscopy (degenerasinya dimungkinkan).

4.6. Imunoterapi pasif dengan antibodi anti-HLA

Imunoterapi pasif dengan antibodi anti-HLA juga memiliki efek imunosupresif, sementara jumlah limfosit B menurun dan produksi autoantibodi anti-nefrotik, diuresis meningkat secara signifikan, proteinuria berkurang, dan efek imunoregulasi juga terwujud.

Indikasi untuk imunoterapi pasif dengan antibodi anti-HLA adalah bentuk nefrotik glomerulonefritis kronis dan sindrom nefrotik gen lain di belakang. Serum yang diperoleh dari wanita, yang kepekaan terhadap antigen HLA adalah hasil dari kehamilan sebelumnya yang tidak sesuai dengan sistem HLA, digunakan sebagai obat terapi yang mengandung antibodi anti-HLA. Kursus pengobatan terdiri dari 2-4 injeksi plasma intravena, masing-masing dengan volume tidak lebih dari 225 ml.

4.7. Terapi eferen

Untuk eksaserbasi parah glomerulonefritis kronis, aktivitas tinggi dari proses inflamasi, metode terapi eferen digunakan: plasmaferesis dan hemosorpsi.

Plasmapheresis dilakukan 1-2 kali seminggu dengan penarikan dalam satu sesi 1 1 /₂-2 l plasma. Plasmapheresis berkontribusi terhadap pengurangan yang signifikan dalam kandungan kompleks imun, imunoglobulin, mediator inflamasi. Kontraindikasi terhadap plasmapheresis adalah insufisiensi kardiovaskular, anemia, trombositopenia dengan sindrom hemoragik.

Hemosorpsi berkontribusi terhadap detoksifikasi tubuh dan sampai batas tertentu menyebabkan efek imunosupresif. Itu diadakan 1-2 kali seminggu.

4.8. Terapi kombinasi

Dalam bentuk CGN (membran, proliferatif-membran) yang parah, direkomendasikan untuk resisten terhadap pengobatan dengan metode di atas, sindrom nefrotik persisten, glomerulonefritis progresif cepat, terapi kombinasi empat komponen yang terdiri dari sitostatik, antikoagulan, antiaggregant, dan prednisolon. Terapi ini sangat efektif dalam bentuk CGN nefrotik-hipertensi: efek positif diamati pada 50% pasien.

Dalam terapi quadruple, dosis berikut direkomendasikan:

• cytostatics (imuran atau cyclophosphamide) - 2-3 mg / kg per hari;
• prednison - 20-40 mg per hari; Baru-baru ini, dimasukkannya dosis besar prednisone direkomendasikan - 60-100 mg per hari selama 6-8 minggu, diikuti dengan pengurangan dosis;
• heparin - 20.000 IU per hari;
• lonceng - 400-600 mg per hari.

Perawatan pada dosis optimal ini berlanjut selama 6-8 minggu, diikuti dengan pengurangan bertahap pada komponen komponen skema. Alih-alih siklofosfamid, leukeran dapat dimasukkan dengan dosis 0,2 mg / kg per hari.

Metode terapi kombinasi berkontribusi terhadap peningkatan signifikan dalam glomerulonefritis mesangioproliferatif, serta perubahan fibroplastik pada glomeruli. Metode ini efektif dalam bentuk nefrotik dan campuran dan tidak efektif pada hipertensi.