INFEKSI TRAK URIN
DMN Profesor Petrov S.B.
Profesor DMN Babkin PA
Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) menyiratkan proses inflamasi, terutama yang berasal dari bakteri, yang dapat berkembang di berbagai area anatomi, mulai dari fasia ginjal dan berakhir dengan pembukaan eksternal uretra. ISK adalah salah satu infeksi bakteri paling umum pada manusia. Sementara itu, sejumlah masalah masih belum terselesaikan, terkait dengan prevalensi ISK di antara berbagai subpopulasi populasi, dan studi tentang faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan penyakit dan pembentukan efek peradangan saluran kemih.
Epidemiologi
Yang paling rentan terhadap radang saluran kemih seorang wanita. Wanita muda lebih sering sakit daripada teman sebayanya. Setidaknya 50% wanita menderita setidaknya satu episode infeksi saluran kemih sepanjang hidup mereka. Menurut data lain, 1 dari 3 wanita di atas 24 tahun sedang dirawat dengan antibiotik untuk ISK. (1,2) Sayangnya, penelitian menunjukkan bahwa terlepas dari kenyataan bahwa di antara wanita di atas 25 tahun, episode cukup umum selama dua tahun. disuria (27%) dan sering buang air kecil (34%), persentase yang signifikan dari wanita ini tidak mencari bantuan selama 5 hari pertama penyakit. (3) Kejadian di antara wanita yang menggunakan spermisida diafragma untuk kontrasepsi tidak diragukan lagi menarik. Ternyata dari 50 hingga 70 wanita dari 100 menderita setidaknya satu episode sistitis selama tahun tersebut. (4) Pelumas dengan nonoxynol-9 juga berkontribusi pada pengembangan infeksi. Pengamatan wanita di Finlandia setelah infeksi saluran kemih bagian bawah menunjukkan bahwa hingga 82% pasien dapat kambuh sistitis dalam setahun. (5) Menurut data lain, setidaknya 44% wanita menderita serangan sistitis berulang setelah episode pertama penyakit. (6) ( 6) Untuk pengembangan ISK, konsumsi antibiotik secara keseluruhan telah terbukti penting. Telah ditetapkan bahwa pada wanita dari semua kelompok umur setelah penggunaan antibiotik probabilitas ISK secara signifikan meningkat. (2.7) Yang tidak kalah penting adalah "kelemahan koin", yaitu informasi bahwa terapi antibiotik untuk ISK dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Informasi tersebut mungkin memerlukan persyaratan yang lebih ketat untuk efektivitas pengobatan ISK. (8) Dengan bertambahnya usia, kemungkinan ISK meningkat, dan di antara wanita 55-74 tahun, itu mencapai 50%. Selain itu, dengan bertambahnya usia, frekuensi kerusakan organ-organ sistem kemih kehilangan perbedaan jenis kelamin. Dengan kata lain, pria dan wanita usia lanjut menderita ISK dengan frekuensi yang sama. ISK adalah bahaya serius dalam hal perkembangan komplikasi yang mengerikan: pembentukan abses ginjal, perkembangan urosepsis, bakteremia, syok bakteri. Selain itu, salah satu penyebab utama bakteremia pada orang tua, terlepas dari jenis kelaminnya, hanyalah infeksi saluran kemih. Dalam hal ini, poin utama dari perawatan rawat jalan tidak hanya diagnosis yang benar, tetapi juga penilaian yang benar dari bahaya potensial dari penyakit dengan mana pasien dirawat oleh dokter.
Infeksi Saluran Kemih Tanpa komplikasi dan Rumit Menurut pendapat para ahli dari Masyarakat Penyakit Menular Amerika dan Masyarakat Eropa untuk Mikrobiologi Klinik dan Penyakit Menular, infeksi saluran kemih dibagi menjadi:
1. Bakteriuria asimptomatik
2. ISK akut tanpa komplikasi pada wanita
3. Pielonefritis akut tanpa komplikasi
4. ISK rumit dan ISK Pria
5. ISK berulang (profilaksis antimikroba)
Bakteriuria asimptomatik
Pada sekitar 5% wanita muda, bakteriuria laten (asimtomatik) dapat dideteksi. Di masa depan, jumlah mereka meningkat 1-2% per dekade. Bakteriuria asimptomatik diakui jika pelepasan 105 cfu / ml terjadi dua kali pada interval 1 minggu. Bakteriuria asimptomatik lebih sering terjadi pada wanita yang cenderung mengalami sistitis. Biasanya, bakteriuria asimptomatik menghilang secara spontan. Di sisi lain, 52% wanita yang bakteriuria menghilang pada latar belakang pengobatan mengalami kekambuhan bakteriuria asimptomatik selama 2 tahun ke depan. Telah diamati bahwa bakteriuria asimptomatik lebih umum ditemukan pada wanita yang menikah, dengan riwayat ISK dan diabetes. Pada saat yang sama, diabetes tidak meningkatkan risiko bakteriuria asimptomatik pada pria.
Bakteri tanpa gejala tidak jarang pada wanita hamil. Pada 4-10% wanita hamil bakteriuria yang signifikan dapat dideteksi (CFU> 105 / ml). ISK, tidak diragukan lagi penting untuk perkembangan bakteriuria, terbukti menjadi ibu masa depan di masa kecil. Ternyata ISK yang relatif ringan di masa kanak-kanak tanpa jaringan parut di ginjal meningkatkan risiko bacteriuria asimptomatik selama kehamilan sebesar 27%, dan ISK parah, dengan parut pada parenkim - sebesar 47%. Hubungan bakteriuria asimptomatik dan ISK pada wanita hamil merupakan hal yang menarik untuk diteliti. Ditetapkan bahwa 1-4% wanita hamil menderita sistitis, dan 1-2% - pielonefritis. (9) Prevalensi bacteriuria asimptomatik di antara orang-orang berbadan sehat di atas 70 tahun lebih tinggi di antara wanita (16-18%) daripada di antara pria - (6%). Fakta prevalensi flora gram positif yang cukup pada pria patut diperhatikan. (10) Bakteriuria tersebar luas di antara pasien di panti jompo: hingga 55% pada wanita dan hingga 31% pada pria. Untungnya, hingga 75% kasus bakteri tanpa gejala diselesaikan secara spontan. Namun, jika kita berbicara tentang pengangkutan spesies dengan aktivitas urease (Proteus, misalnya), maka dokter harus siap untuk memerangi bakteriuria tersebut. (10,11,12) ISK yang rumit dan tidak rumit Praktisnya memisahkan infeksi saluran kemih menjadi infeksi yang rumit dan tidak rumit didukung oleh praktisi karena beberapa alasan, Konsep ISK yang rumit dan tidak rumit membantu menyelesaikan banyak masalah dengan benar. Ini memungkinkan pendekatan yang berbeda untuk diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit radang pada sistem kemih. Meskipun ada beberapa perbedaan dalam terminologi, sebagian besar penulis setuju bahwa sistitis dan pielonefritis pada wanita muda yang tidak hamil harus dianggap sebagai bentuk infeksi saluran kemih yang tidak rumit, dengan tidak adanya anomali saluran kemih. Namun, selalu perlu diingat bahwa 15 hingga 50% wanita dengan gejala sistitis secara bersamaan memiliki infeksi ginjal yang laten secara klinis (13). Oleh karena itu, masalah pengendalian penyembuhan harus dalam bidang pandang dokter sampai batas yang sama dengan pengendalian jalannya perawatan. Berkenaan dengan pielonefritis pada wanita tanpa komorbiditas, pengakuan penyakit ini sebagai infeksi yang tidak rumit tersebar luas. Meskipun, dalam keadilan, harus diakui bahwa ada pendapat yang berlawanan. Yaitu: penyebaran peradangan pada parenkim itu sendiri merupakan patologi serius, yang mengurangi kemungkinan keberhasilan yang cepat dari penggunaan antibiotik. Pengakuan peradangan saluran kemih yang lebih rendah pada pria muda, seperti sistitis, karena infeksi yang tidak rumit biasanya dipersulit oleh tingginya kemungkinan prostatitis. Hanya setelah penghilangan gejala yang relatif cepat pada latar belakang pengobatan rutin sistitis dan melakukan tes lokalisasi yang mengecualikan prostatitis, dapat dianggap bahwa infeksi saluran kemih pada pria tertentu tidak rumit. Infeksi yang rumit, berlawanan dengan yang tidak rumit, dikaitkan dengan adanya anatomis, neurogenik, patologi hormonal atau urolitiasis bersamaan. Komplikasi sistem kemih itu sendiri tidak ditandai dengan adanya flora multi-resisten. Munculnya flora multiresisten mencerminkan meningkatnya masalah efek samping dari penggunaan antibiotik secara umum. Keadaan ini semakin menyatakan dirinya dalam praktik rawat jalan biasa, membutuhkan respon yang memadai dari obat praktis di lapangan.
Faktor risiko untuk pengembangan infeksi saluran kemih yang rumit Umur 55 tahun Kelainan anatomi dan fungsional dengan atau tanpa sisa urin; benda asing dari sistem kemih: kateter, stent Immunodepresi: steroid, transplantasi organ, HIV Patologi metabolik: diabetes, defisiensi estrogen pada menopause, urolitiasis, asam urat, hiperparatiroidisme. Alasan lain: terapi antibiotik untuk alasan lain dalam 6 bulan sebelumnya, patogen multiresisten, manipulasi urologis instrumental baru-baru ini. Faktor risiko ISK pada wanita muda: kehidupan seks, tidak ada buang air kecil setelah koitus, penggunaan kondom dengan pelumas yang mengandung antiseptik. Beberapa penulis percaya bahwa arah pergerakan pembalut wanita setelah pengosongan usus mungkin penting untuk perkembangan sistitis. Namun, pendapat ini tidak menemukan dukungan luas, serta pernyataan bahwa jarak kecil antara anus dan vagina berkontribusi terhadap perkembangan infeksi.
Patogenesis
Sumber patogen dari hampir semua ISK tanpa komplikasi adalah usus, yang mengandung strain uropatogenik dari E. Coli. Sampai saat ini, beberapa faktor virulensi telah diidentifikasi yang menentukan adhesi dan invasi mikroorganisme ke dalam mukosa saluran kemih. Salah satu faktor perlindungan yang paling penting adalah apa yang disebut faktor hidrodinamik, termasuk mencuci dan membuang bakteri selama buang air kecil. Percobaan telah menetapkan bahwa bahkan 20 ml. sisa urin adalah tempat berkembang biak yang baik untuk mikroorganisme. Peristiwa awal dari perkembangan proses infeksi adalah pelekatan mikroba dengan bantuan organel bakteri khusus pada struktur khusus (reseptor) sel-sel permukaan urothelium. Ini diikuti oleh internalisasi bakteri. Langkah perlindungan universal dari mikroorganisme dalam menanggapi penetrasi mikroorganisme adalah dimasukkannya apoptosis sel-sel yang sakit dan deskuamasi mereka ke dalam lumen kandung kemih. Beberapa bakteri menghindarinya dengan menembus lapisan urothelia yang lebih dalam, serta mengisolasi mikrokoloni - biofilm, yang merupakan hasil dari perubahan fenotip di bawah pengaruh perintah genetik. Sel permukaan yang terinfeksi - sel "payung" urothelia - termasuk produksi sitokin - IL 6 dan IL 8, yang, pada gilirannya, menarik leukosit ke lesi. Jadi, leukosit muncul dalam urin. Perlu dicatat bahwa pada penderita diabetes, tingkat produksi sitokin dan, karenanya, leukosit lebih rendah daripada pada kelompok kontrol individu. Seperti yang telah disebutkan, wanita muda menderita ISK dalam 30 lebih sering daripada pria. Namun, setelah 50 tahun, situasinya mulai stabil. Mungkin penjelasan parsial adalah fakta bahwa 95% dari semua ISK adalah radang yang telah berkembang sebagai akibat dari infeksi yang meningkat melalui uretra. (14) Sisa 5% dari kasus muncul sebagai akibat dari penyebaran yang hematogen, atau penyebaran dari setiap rangkaian. Wanita ISK dimulai dengan kolonisasi ruang depan vagina dan uretra. Perbandingan yang cermat dari proses ini pada wanita dengan kekambuhan yang sering dan kelompok kontrol menunjukkan bahwa kolonisasi yang sehat pada vagina oleh uropatogen jarang terjadi dan cepat menghilang. Metode genetik modern mengkonfirmasi kolonisasi transien dan persistensi patogen dalam jumlah minimal di kandung kemih (102 dan lebih sedikit cf / ml) (15) Sebaliknya, wanita dengan sistitis sering memiliki kolonisasi yang lama pada mukosa vagina dan daerah periurethral dengan uropatogen asal usus. Proses ini jelas terkait dengan lingkungan rektum, serta adanya mukosa vagina yang lembab.
Kedua keadaan ini tidak diragukan lagi berkontribusi pada perkembangan flora usus di wilayah periurethral. Selain itu, uretra wanita pendek juga merupakan faktor yang menguntungkan untuk penetrasi bakteri ke dalam kandung kemih. Namun, di sini muncul pertanyaan mengenai faktor virulensi bakteri spesifik di satu sisi, dan defek pertahanan spesifik di tingkat seluler di sisi lain. Faktanya tetap: dengan kondisi anatomi yang sama, tidak semua wanita sakit. Jadi di antara wanita, di mana kolonisasi perineum terdeteksi oleh flora kolimorfik, ISK hanya akan berkembang di bagian yang lebih kecil. Selain itu, ditemukan bahwa pada populasi umum, 11% wanita di vagina bertahan hidup dengan Staphylococcus aureus. Dan fakta ini tidak berarti peningkatan risiko epidemiologis. (16) Kondisi tambahan saat ini terkait dengan perkembangan peradangan, yang merupakan faktor risiko untuk kehidupan seks aktif, penggunaan diafragma dengan spermisida, penggunaan pelumas dengan antiseptik, tidak adanya buang air kecil setelah hubungan seksual, adanya UTI dalam sejarah, usia yang lebih tua dengan penurunan estrogenisasi. Mengenai spermisida, penting bagi mereka untuk menghancurkan flora normal vagina. Dengan demikian, salah satu momen patogenetik terpenting diklarifikasi: mikroflora normal vagina dan perineum mencegah kolonisasi dan perkembangan peradangan pada saluran kemih. Penting juga bahwa pada wanita ini ISK lebih sering disebabkan oleh flora coccal.
Peradangan berulang pada saluran kemih Peradangan berulang pada sistem kemih adalah masalah khusus. Tingkat kekambuhan dalam setahun setelah menderita sistitis dapat mencapai nilai 30-40%. Infeksi berulang dapat dibagi menjadi dua jenis: yang disebut. Diobati dan benar-benar berulang. Yang pertama adalah infeksi di mana, untuk alasan apa pun, "sterilisasi" yang tidak lengkap selama perawatan awal dapat diasumsikan. Ini biasanya disebabkan oleh adanya strain yang awalnya resisten, perkembangan resistensi selama perawatan, adanya komorbiditas, atau, seringkali, pelaksanaan instruksi dokter yang tidak jelas. Infeksi yang benar-benar berulang adalah infeksi yang berkembang setelah bukti yang jelas tentang kurangnya pertumbuhan flora setelah perawatan selama episode sebelumnya. Menariknya, dalam kasus-kasus seperti itu, strain patogen yang identik secara serologis (Escherichia coli, khususnya) dapat ditemukan pada 33%, yang sumbernya, secara alami, adalah usus. Fakta ini mencerminkan pentingnya bertahannya uropatogen di usus sebagai sumber infeksi ulang. Tidak diragukan lagi, peran terapi antibiotik dalam pengembangan dan pemeliharaan "fokus infeksi" sistem saluran kemih di saluran usus, serta data baru tentang peran biofilm dalam mempertahankan infeksi kandung kemih, harus dipelajari. (17)
Etiopatogen imp
Secara umum, agen penyebab utama ISK telah lama dikenal. Ini adalah aerob usus, terutama E. coli, yang memiliki faktor virulensi (P-fimbria, aerobaktin, hemolisin), yang meningkatkan daya rekat pada urothelia dan invasi lebih lanjut hingga parenkim ginjal. Escherichia coli menyebabkan antara 70% dan 95% infeksi saluran kemih yang tidak rumit. Staphylococcus saprophyticus diunggulkan dalam 5% hingga 10% dari kasus sistitis akut tanpa komplikasi, paling sering di musim semi dan musim gugur. Kadang-kadang agen penyebab sistitis adalah Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterococci atau streptokokus kelompok B. Di antara agen penyebab pielonefritis akut tanpa komplikasi, data pada sistitis sama dengan spektrum mikroorganisme. ISK tanpa komplikasi jarang disebabkan oleh Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa atau uropatogen lainnya. Sebagai perbandingan, harus diingat bahwa patogen terakhir jauh lebih umum pada pasien dengan infeksi saluran kemih yang rumit. Selain bakteri yang terkenal dan cukup dibiakkan di laboratorium, peradangan sistem kemih juga dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang relatif jarang dan kurang berkembang: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Pengetahuan yang baik tentang patogen tradisional ISK di seluruh dunia telah lama menjadi prasyarat utama untuk efektivitas terapi empiris. Namun, baru-baru ini faktor perkembangan resistensi, dan kadang-kadang multiresisten dari flora terkenal ini, menjadi semakin jelas. Seorang dokter praktek harus menyadari bahwa, sesuai dengan konsep modern, itu dianggap sebagai terapi efektif yang merupakan terapi yang memberikan efek positif pada setidaknya 95% kasus. Dalam hal ini, menjadi jelas bahwa jika ada strain yang beredar di masyarakat bahwa dalam 15-20% kasus tidak takut, misalnya, Biseptol, maka penggunaan obat ini (trimethoprim-sulfamethoxazole) di wilayah ini sebagai alat empiris tidak pantas. Ini hanya dapat digunakan sebagai hasil penyemaian. Praktek terapi antibakteri telah menunjukkan bahwa pendamping terapi empiris yang tak terelakkan dan dapat dijelaskan adalah peningkatan resistensi flora. Itu terjadi dengan antibiotik penisilin, trimetroprim, gentamisin dan sekarang fluoroquinolon. Satu-satunya pengecualian adalah furadonin (nitrofurantoin) dan menurut pendapat kami, kurang perhatian diberikan untuk mempelajari fenomena ini. Ada kemungkinan bahwa efek ini dapat dijelaskan oleh kurangnya pengaruh furadonin pada flora usus.
Diagnostik
Jika data riwayat dan keluhan bertepatan dengan klinik sistitis, maka tes urin diindikasikan. Urin untuk analisis dikumpulkan setelah toilet higienis yang biasa, tanpa perawatan khusus dari pembukaan eksternal uretra, dari bagian tengah urin tanpa menghentikan buang air kecil. Selain itu, menginstruksikan pasien, dokter harus menekankan bahwa labia diadakan dalam keadaan terbuka selama seluruh tindakan buang air kecil. Dalam hal terjadi kesalahan, pengumpulan urin harus diulang. Dengan sistitis, banyak leukosit ditemukan dalam urin. Leukocyturia, tanpa bacteriuria, paling sering mengindikasikan urethritis. Kehadiran lebih dari 5 leukosit di bidang pandang (meningkat 270) menunjukkan perkembangan respon imun terhadap pengenalan agen infeksi. Deteksi> 104 leukosit 1 ml urin yang tidak disentrifugasi adalah bukti yang tak terbantahkan dari penyakit ini. Jelas bahwa penggunaan ruang hitung menstandarkan hasil yang diperoleh. Namun, praktik menunjukkan bahwa cara paling umum untuk mendeteksi leukocyturia adalah mikroskop sedimen urin. Deteksi eritrosit dalam urin juga mendukung sistitis (hemoragik) untuk hematuria dan vaginitis dan uretritis. Tanda diagnostik karakteristik kedua dari ISK adalah bakteriuria. Dalam kondisi normal, urin dalam kandung kemih steril. Ini dibuktikan dengan tusukan kandung kemih. Uretra, sebaliknya, mengandung berbagai mikroorganisme yang ada di dalamnya sebagai komensal. Akan tetapi, Uropathogen bukan penghuni biasa di tempat-tempat ini, meskipun, seperti yang ditunjukkan di atas, kadang-kadang kolonisasi vagina yang lebih panjang dan ruang depan dengan E. coli kadang-kadang diamati. Penilaian kuantitatif tingkat bakteriuria menggunakan mikroskop belum menemukan distribusi dalam praktik klinis. Meskipun pewarnaan obat dari sedimen urin oleh Gram, secara paradoksal, saat ini adalah cara tercepat dan terbaik untuk memantau efektivitas pengobatan, yang memungkinkan dokter, antara lain, untuk memantau bagaimana tingkat bakteriuria berkurang selama pengobatan. Oleh karena itu, jumlah bakteri yang ditaburkan dari satu mililiter urin adalah indikator penting tidak hanya untuk diagnosis, tetapi juga untuk memantau jalannya pengobatan. Diusulkan pada tahun 1956 oleh Kass E.H. dan Finland M. (18). Batas 105 cps / ml, hari ini dalam banyak kasus sedang direvisi. Seringkali, nilainya hanya 100 cfu / ml. adalah bukti sifat bakteri peradangan. Harus diingat bahwa reproduksi bakteri membutuhkan waktu. Dalam kasus sistitis, ketika proses inflamasi terjadi di lapisan permukaan urothelium, dan mikroba berkembang biak di rongga kandung kemih, mungkin tidak ada cukup waktu untuk mengakumulasi sejumlah besar bakteri, karena sering terjadi iritasi kandung kemih karena iritasi. Oleh karena itu, dokter harus siap untuk fakta bahwa proporsi yang signifikan dari pasien dengan sistitis (menurut beberapa sumber hingga 52%), jumlah bakteri dalam 1 ml urin mungkin kurang dari nilai 100.000 (105). Pada sistitis akut, deteksi 102-103 CFU / ml biasanya menunjukkan sifat bakteri dari penyakit tersebut. Telah ditetapkan bahwa deteksi 100 (102) cfu / ml memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas 85% mengenai diagnosis sistitis. Sementara 105 CFU / ml untuk sistitis memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 90% (yaitu, tidak semua sistitis disertai oleh sejumlah besar bakteri dalam urin). Untuk pielonefritis, nilai 104 cfu / ml memiliki sensitivitas 95%. Secara umum, banyak yang setuju dengan pendapat bahwa untuk mengenali satu atau sejumlah bakteri sebagai patologis, diperlukan penilaian komprehensif terhadap situasi tersebut. Dalam kondisi seperti itu, menjadi jelas bahwa bakteriuria yang diekspresikan secara numerik memiliki arti yang berbeda, tergantung pada situasi klinis. Banyak peneliti, misalnya, percaya bahwa deteksi 103-104 cfu / ml urin pada pria menunjukkan adanya infeksi. Tampilan paling umum pada nilai numerik bakteriuria muncul sebagai berikut:
Gr (-) peradangan yang disebabkan oleh flora gram negatif; Staphylococcus - peradangan yang disebabkan oleh stafilokokus.
Masalah kultur urin saat ini dianggap dari segi "harga / kualitas". Ini mengacu pada kualitas bantuan yang diberikan. Penelitian telah menetapkan bahwa kultur urin untuk sistitis menggandakan biaya pengobatan, tanpa menggandakan hasil pengobatan. Karena fakta bahwa patogen yang menyebabkan sistitis, setidaknya 70-90% kasus diwakili oleh kelompok usus, penggunaan agen yang aktif terhadap flora gram negatif, hampir pasti mengarah ke penyembuhan klinis. Dalam satu kondisi, yaitu: jumlah strain yang tahan terhadap cara yang digunakan tidak boleh melebihi 5% dari yang beredar di daerah tersebut. Kegagalan untuk mematuhi aturan ini menyebabkan peningkatan jumlah mikroorganisme resisten dan menyebabkan banyak masalah. Namun, ada kelompok pasien di mana probabilitas keberadaan bakteri resisten pada saat pemeriksaan awal tinggi dan, oleh karena itu, bijaksana untuk segera membiakkan urin untuk flora. Jadi, jika perlu, dokter dapat dengan cepat mengubah obat yang tidak efektif. Pasien dengan sistitis berulang atau pasien dengan imunodefisiensi sering termasuk dalam kategori ini. Pada pasien dengan dugaan pielonefritis, sebelum meresepkan obat antibakteri, juga perlu melakukan kultur urin untuk flora dan sensitivitas terhadap antibiotik. Harga masalah dalam kasus ini terletak pada kemungkinan manajemen operasi selama perawatan, karena dalam kasus pielonefritis tanpa komplikasi, terapi antibiotiklah yang menentukan durasi pengobatan dan hasilnya. Harus ditekankan sekali lagi bahwa untuk kultur urin, cukup untuk mendapatkan sebagian urin dengan benar, dan penggunaan kateterisasi sama sekali tidak meningkatkan hasil tanaman. Sehubungan dengan pria, metode buang air kecil alami untuk mengumpulkan urin untuk pembenihan telah lama tersebar luas. Mungkin masuk akal untuk mengingatkan bahwa pengobatan pembukaan eksternal uretra dengan antiseptik sama sekali tidak meningkatkan hasil kultur, dan oleh karena itu, dapat ditinggalkan di masa lalu. Cukup, ternyata, pencucian yang bersih dari penis kelenjar. Kultur darah pada pielonefritis akut tanpa komplikasi sedikit meningkatkan diagnosis, walaupun faktanya 50% pasien mengalami bakteremia. Namun, pada pasien dengan kekebalan yang tertekan, serta pasien dengan risiko tinggi sumber infeksi hematogen: endokarditis, kecanduan obat, disarankan untuk menabur darah secara paralel dengan urin. Dalam situasi seperti itu, dokter, jika mungkin, harus memiliki informasi yang komprehensif tentang patogen (19).
Metode diagnostik instrumental untuk infeksi saluran kemih yang tidak rumit. Sejumlah penelitian yang membandingkan hasil menggunakan metode ultrasound atau x-ray untuk memeriksa wanita dengan sistitis menunjukkan bahwa dalam sebagian besar kasus ini, metode instrumental tidak mengungkapkan hal tambahan apa pun yang akan mengubah taktik perawatan. Adalah jauh lebih penting untuk mengumpulkan anamnesis dengan benar dan lengkap untuk membuat keputusan untuk menetapkan sistitis pada kelompok yang tidak rumit atau rumit. Dianggap tidak perlu menggunakan ultrasound, metode pemeriksaan x-ray, jika dokter yakin bahwa kita sedang berbicara tentang sistitis yang tidak rumit. Namun, tidak boleh diabaikan bahwa keterlambatan sedikit dalam proses pemulihan (lebih dari 3 hari) harus berfungsi sebagai dasar untuk membuat kembali keputusan medis tentang ruang lingkup pemeriksaan dan pasien harus diperingatkan tentang hal ini selama pertemuan awal dengan dokter. Langkah pertama dan minimum pemeriksaan instrumental untuk dugaan pielonefritis tanpa komplikasi termasuk ultrasonografi ginjal dan saluran kemih. Di tangan yang relatif berpengalaman, metode ini memungkinkan Anda untuk menjawab pertanyaan utama: apakah ada faktor yang akan mempersulit perawatan - kehadiran batu, perpanjangan sistem panggul ginjal, ketebalan dan kondisi parenkim, mobilitas ginjal, keadaan selulosa pararenal, dll. Dengan demikian, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik umum, dengan pielonefritis, USG ginjal dan saluran kemih yang mendasarinya harus dilakukan. Ketika rasa sakit, kondisi umum yang parah dipertahankan, dan suhu turun, USG harus diulang paling lambat hari ketiga dari awal pengobatan untuk mencari abses atau komplikasi lain sehingga taktik pengobatan dapat diubah dalam waktu.
Perawatan
Tugas mengobati infeksi saluran kemih yang tidak rumit adalah menghilangkan patogen dengan cepat, yang secara bersamaan mencegah perkembangan invasi bakteri. Keadaan ini dengan tajam menimbulkan pertanyaan tentang efektivitas sebenarnya dari agen antibakteri yang digunakan. Ide-ide modern tentang obat antibakteri untuk pengobatan ISK menunjukkan keefektifannya 95% dengan penunjukan empiris. Ini berarti bahwa seorang dokter poliklinik, ketika meresepkan pengobatan untuk sistitis, tanpa data pembenihan, harus menyembuhkan 95 dari 100 pasien dengan sistitis tanpa komplikasi. Bagaimana ini bisa dicapai? Saat ini, terapi tiga hari dengan agen antibakteri yang efektif adalah pengobatan pilihan untuk sistitis. Dengan pengobatan seperti itu, ada persentase tertinggi pemberantasan mikrobiologis dan persentase kekambuhan penyakit terendah. Berdasarkan sifat agen penyebab ISK, jelas bahwa berbagai obat yang sangat aktif melawan basil gram negatif dan cocci gram positif dapat digunakan untuk mengobati sistitis tanpa komplikasi. Mari kita berikan salah satu dari skema tersebut sebagai contoh.
Sistitis tanpa komplikasi
Menganalisis daftar obat, menjadi jelas bahwa penekanannya adalah pada fluoroquinolones. Tetapi praktik, misalnya, dari Spanyol, menunjukkan bahwa saat ini resistensi terhadap fluoroquinolones adalah sekitar 20%, di Rusia hingga 7%.
Infeksi saluran kemih tanpa komplikasi: fitur pengobatan
Menurut definisi dari European Association of Urology, infeksi saluran kemih akut tanpa komplikasi (MVP) pada orang dewasa termasuk episode rawat jalan sporadis sistitis akut dan pielonefritis akut pada orang sehat. Masalah seperti itu paling sering diamati pada wanita tanpa perubahan struktural dan fungsional pada FPA, penyakit ginjal, dan komorbiditas, yang dapat menyebabkan hasil yang lebih parah dan karenanya memerlukan perhatian tambahan.
Dalam salah satu kuliah pelatihannya, Ph.D., ahli urologi departemen urologi UKB No. 2 FSAEI HE "First Moscow State Medical University. Saya Sechenov ”(Universitas Sechenov) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva berbicara tentang fitur-fitur pengobatan infeksi saluran kemih yang tidak rumit.
Berbicara tentang sistitis berulang, ia mencatat bahwa prevalensinya pada wanita hingga 30% dari semua penyakit urologis. “Kita dapat menggunakan istilah“ berulang ”jika seorang pasien mengalami dua atau lebih eksaserbasi dalam 6 bulan terakhir atau tiga atau lebih - dalam satu tahun,” jelas dosen tersebut. - Namun, orang tidak boleh lupa bahwa di bawah topeng sistitis penyakit lain juga dapat terjadi, dan satu-satunya sindrom: prolaps urogenital, batu sepertiga bagian bawah ureter, tumor dan tuberkulosis kandung kemih, sistitis interstitial, benda asing di kandung kemih, kandung kemih hiperaktif (GMF) ). Mengenai yang terakhir, harus diklarifikasi: GMF bukan penyakit, tetapi sindrom disertai dengan urgensi dan nokturia dengan atau tanpa inkontinensia urin dan sering berkemih dengan tidak adanya infeksi MVP yang terbukti atau patologi lain yang jelas. Karena itu, disuria tidak selalu merupakan tanda sistitis. ”
"Prevalensi pielonefritis kronis berkisar antara 6 hingga 30% dari populasi (menurut otopsi), anak perempuan, wanita hamil dan wanita dalam persalinan, serta orang tua dan orang tua adalah yang paling berisiko," Z.K. Hajiyev. "Pielonefritis gestasional atau eksaserbasi pielonefritis kronis dapat terjadi pada setiap tahap kehamilan, tetapi paling sering pada trimester ke-2 atau awal."
Menurut dosen, ada banyak cara untuk mengembangkan infeksi MEP pada wanita: pertama, pada 75-90% wanita dengan sistitis pasca-kritis, koitus adalah penyebab ISK pada wanita yang aktif secara seksual, dan kedua, faktor anatomi dapat menyebabkannya, sebagai ektopia vagina dari pembukaan eksternal uretra, diucapkan prolaps urogenital, di mana pengosongan kandung kemih yang cukup menjadi tidak mungkin (sisa urin dalam jumlah 100 ml atau lebih merupakan faktor yang menyulitkan), ketiga, berbagai ginekolog penyakit radang cal. Juga, faktor-faktor risiko dapat menjadi melemahnya mekanisme antibakteri lokal dari sistem urogenital, penggunaan kontrasepsi yang mengandung spermisida, tingkat kebersihan yang rendah, faktor-faktor fungsional (pelanggaran terhadap urodinamik saluran kemih). Sekelompok pasien khusus adalah wanita dalam berbagai periode menopause dengan perkembangan atrofi urogenital.
Menurut Z.K. Selain gambaran klinis, diagnosis infeksi IMP harus mencakup tes darah, urinalisis, umum atau menurut Nechyporenko, pemeriksaan pada kursi ginekologi dengan pengambilan apusan darah, pemeriksaan bakteriologis urin dengan penentuan sensitivitas terhadap antibiotik, ultrasound ginjal dan kandung kemih, sistoskopi (dalam remisi) ). Dosen menekankan pentingnya diagnosis laboratorium yang tepat untuk ISK dalam mengidentifikasi lokalisasi proses inflamasi pada organ-organ sistem urogenital: “Kombinasi piuria steril dengan gejala infeksi saluran kemih memerlukan pengecualian patogen atipikal - mycobacterium tuberculosis, chlamydia, dan mikoplasma. Ini harus dipikirkan jika reaksi asam urin persisten, piuria aseptik, mikroaturaturia, proteinuria tanpa silinder, dan mikobakterium tuberkulosis terdeteksi dalam analisis pasien. ” Z.K. Hajiyeva juga mencatat bahwa 50% anak perempuan dan 21% wanita menderita sistitis kronis yang disertai dengan vulvitis atau vulvovaginitis. Yang terakhir, dalam kombinasi dengan patologi nefrourologis, terjadi pada 42,2% pasien. “Sehubungan dengan pielonefritis akut, sangat penting untuk memastikan apakah itu obstruktif atau tidak. Jika pasien mengalami pielonefritis obstruktif, maka perlu untuk mengembalikan saluran kemih sebelum meresepkan antibiotik, jika tidak ada risiko risiko syok bakteriotoksik, ”ia menekankan.
Juga Z.K. Gadzhiyeva mengingat kategori khusus pasien yang menderita diabetes tidak terkompensasi, karena dapat menyebabkan efek toksik dan dismetabolik dari hiperglikemia, pengembangan mikroangiro dan makroangiopati, polineuropati, dan aktivitas fagositik leukosit dan bakterisida urin selama hyperglucosuria. Oleh karena itu, penunjukan pengobatan dan pencegahan infeksi IMP pada pasien ini harus dilakukan bersamaan dengan stabilisasi tingkat glukosa dalam darah.
Lebih lanjut, dosen merujuk pada data studi multisenter internasional DARMIS, di mana ditunjukkan bahwa Escherichia coli adalah uropathogen utama untuk infeksi IMP (65% kasus). “Menurut definisi dari Asosiasi Urologi Eropa, indikator bakteriuria berikut secara klinis signifikan: lebih dari 103 CFU uropatogen / ml di bagian tengah urin (SPM) pada sistitis akut tanpa komplikasi pada wanita; lebih dari 104 CFU uropatogen / ml dalam SPM untuk pielonefritis akut tanpa komplikasi pada wanita; lebih dari 105 CFU uropatogen / ml dalam SPM pada wanita atau lebih dari 104 CFU uropatogen / ml dalam SPM pada pria atau wanita dalam urin yang diperoleh dengan bantuan kateter, dengan ISK yang rumit. Deteksi sejumlah bakteri dalam urin yang diperoleh dengan tusukan suprapubik dari kandung kemih adalah signifikan secara klinis. "
Selain itu, Zaida Kamaludinovna mengingat kembali keberadaan bakteriuria asimptomatik. Dia mencatat bahwa masalah penting adalah bakteriuria asimptomatik pada wanita hamil, yang terdeteksi pada 6% (2-11%) pengamatan. Dalam kaitannya dengan bakteriuria asimptomatik, ketergantungan frekuensi perkembangannya pada status sosial ekonomi wanita hamil ditemukan. Dengan tidak adanya pengobatan, 40% dari mereka mengembangkan pielonefritis akut. “Bakteriuria asimptomatik dapat menyebabkan kelahiran prematur, anemisasi wanita hamil, pre-eklampsia, kekurangan gizi pada bayi baru lahir dan kematian janin. Risiko kelahiran anak-anak dengan massa tubuh lebih rendah dan kelahiran prematur pada wanita hamil dengan bakteriuria asimptomatik yang tidak diobati, masing-masing, 1,5 dan 2 kali lebih tinggi daripada wanita tanpa itu. " Z.K. Hajiyeva juga mencatat bahwa bakteriuria asimptomatik paling signifikan dalam perkembangan IMP antara minggu ke-9 dan ke-17 kehamilan, dan terapi antibiotik bakteriuria yang memadai pada tahap awal kehamilan mencegah perkembangan pielonefritis pada 70-80% kasus, dan pada 5-10% dari semua kasus keguguran.
Apa tujuan yang harus dilakukan oleh ahli urologi dalam pengobatan infeksi IMP? Menjawab pertanyaan ini, Z.K. Gadzhiyeva mencatat: “Ini harus menjadi penghapusan cepat semua gejala klinis, pemberantasan patogen dan pencegahan infeksi ulang, dan tujuan utamanya adalah meningkatkan periode bebas kekambuhan. Lebih sering, kita terpaksa menggunakan terapi antibiotik empiris, karena pada fase akut tidak ada waktu untuk mengidentifikasi jenis patogen dan menentukan kepekaannya. Karena itu, ketika memilih obat antibakteri tertentu, kita harus memperhitungkan agen penyebab yang paling mungkin dari infeksi tertentu dalam kasus ini dan memiliki sensitivitas yang paling mungkin terhadap agen penyebab. "
Dosen mengatakan tentang apakah antibiotik diperlukan dalam pengobatan sistitis akut: “Resep antibiotik yang tertunda (hingga dua hari) dapat memperpanjang pemulihan hingga 37%, tidak adanya terapi antibiotik memperpanjang pemulihan sebesar 62%, dan resistansi patogen - sebesar 56%. Oleh karena itu, mulai segera terapi antibiotik ISK akut tanpa komplikasi yang dikonfirmasi secara bakteriologis adalah efektif biaya. ”
Data lokal tentang resistensi antibiotik patogen yang didapat dari komunitas dan MVP nosokomial merupakan faktor penentu dalam pilihan terapi. Di Rusia, ada tingkat resistensi yang tinggi dari uropatogen terhadap ampisilin dan kotrimoksazol, resistensi variabel terhadap fluoroquinolon.
“Jika kita ingat obat antibakteri mana yang kita gunakan untuk mengobati sistitis 15-20 tahun yang lalu, maka akan ada nitrofuran, turunan dari asam nalidiksik dan pimemidinat, serta trimetoprim dalam kombinasi dengan sulfametoksazol dan kloramfenikol. Namun, penelitian beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa semua obat-obatan di atas tidak bekerja dalam kaitannya dengan infeksi IMP di Rusia, dengan pengecualian persiapan nitrofuran - resistensi terhadap mereka berkembang di negara kita agak lambat, kata dosen itu. - Hingga 2012, pedoman Eropa untuk infeksi tanpa komplikasi IMP menawarkan empat kelompok obat: trimethoprim dalam kombinasi dengan sulfamethoxazole, nitrofuran, fosfomycin, dan fluoroquinolones. Tetapi menurut penelitian DARMIS terbesar 2010-2011, sehubungan dengan uropatogen utama (Escherichia coli Escherichia coli), sensitivitas tertinggi ditunjukkan hanya dengan fosfomisin, nitrofuran, sefalosporin, dan beberapa fluoroquinolon. Jika kita beralih ke penelitian selanjutnya pada tahun 2015, M. Creskien, maka dapat dilihat bahwa sensitivitas terhadap uropatogen lain (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) dari seri fosfomisin dan nitrofuran tidak lagi menunjukkan aktivitas seperti itu. Dan hanya sefiksim yang merupakan salah satu obat antibakteri paling aktif terhadap agen penyebab utama IMV. ”
Selanjutnya, dosen beralih ke pedoman klinis Rusia tahun 2017, di mana dalam pengobatan sistitis akut tanpa komplikasi obat pilihan adalah fosfomisin trometamol, garam kalium furazidine dan nitrofurantoin, dan sefalosporin generasi ke-3 dan beberapa fluoroquinolones dianggap alternatif. Dalam hal ini, dosen menawarkan untuk memperhatikan nuansa sehubungan dengan obat-obatan ini. “Mengenai fosfomisin, Anda harus menyadari bahwa menurut beberapa penelitian, pengobatan sistitis akut tanpa komplikasi dengan obat ini mengarah pada fakta bahwa pada 50% wanita pada tahun berikutnya, infeksi IMP berulang. Tetapi penggunaan antibiotik sistemik, menciptakan konsentrasi jaringan yang tinggi, sebaliknya, mengurangi frekuensi kekambuhan sistitis. Selain itu, penggunaan fosfomisin yang tidak terkendali untuk waktu yang lama menyebabkan penyebaran E. coli yang tahan terhadapnya. Dan fosfomisin tidak bekerja dalam kaitannya dengan MEP atas, oleh karena itu, tujuannya harus dihindari jika pielonefritis tidak dapat dikeluarkan atau gejalanya sudah ada. Pada kelompok nitrofuran furazidine, garam kalium kurang beracun dan memiliki ketersediaan hayati yang lebih tinggi daripada furazidin konvensional, yang memungkinkan untuk mendapatkan efek terapi dalam dosis yang lebih kecil dan mengurangi jumlah efek samping. Fluoroquinolon tidak direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama untuk sistitis akut tanpa komplikasi, karena resistensi E. coli terhadap fluoroquinolones telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Kelompok obat ini tidak diresepkan untuk anak-anak, wanita hamil dan menyusui, serta pasien dengan faktor risiko aritmia. Fluoroquinolon sistemik dapat menyebabkan efek samping jangka panjang yang serius dan terkadang melumpuhkan yang melebihi manfaat mengobati sinusitis akut, bronkitis, dan ISK tanpa komplikasi. Bukan kebetulan bahwa pada tahun 2017 fluoroquinolones dikeluarkan dari rekomendasi urologis Eropa sebagai obat untuk pengobatan sistitis akut tanpa komplikasi, dan hanya sefalosporin yang tersisa di antara obat-obatan alternatif. ”
Mengacu pada berbagai penelitian, Z.K. Gadzhiyeva mencatat fakta bahwa sefalosporin dari generasi ke-3 sefiksim menunjukkan efisiensi bakteriologis yang cukup tinggi dalam kaitannya dengan semua uropatogen utama (sensitivitas empat agen penyebab utama sistitis adalah 91-100%), dan jumlah efek yang tidak diinginkan dalam penggunaannya adalah 4-5 kali lebih rendah, dibandingkan ketika meresepkan fluoroquinolone ciprofloxacin. Juga Z.K. Hajiyeva mencatat bahwa cefixime memiliki waktu paruh yang agak panjang, sehingga dapat diberikan sekali sehari. Di antara kelebihan lainnya, dosen sefiksim mencatat tingkat akumulasi tinggi dalam parenkim ginjal, serta fakta bahwa konsentrasi yang melebihi IPC 90 untuk Escherichia coli tetap lebih dari 50% dari waktu antara interval pemberian dosis. Oleh karena itu, dalam rekomendasi Rusia 2017 untuk pengobatan antibakteri pielonefritis tanpa komplikasi, beberapa fluoroquinolon disebut sebagai obat pilihan pertama dan sefiksim dikenal dengan sensitivitas yang diketahui. Pedoman klinis Eurasia dalam kasus ini juga menunjuk ke sefiksim sebagai pengobatan lini pertama untuk terapi antimikroba, baik dalam hubungannya dengan yang lebih rendah maupun dalam hubungannya dengan saluran kemih bagian atas. Di bawah kondisi resistensi uropatogen terhadap fluoroquinolon, sefalosporin generasi ke-3 adalah obat pilihan.
Dalam pencegahan kekambuhan sistitis kronis, penting untuk menentukan taktik pendekatan kepada pasien yang menderita penyakit ini, serta untuk mengidentifikasi faktor risiko untuk mengembangkan penyakit. Untuk mencegah kekambuhan, sejumlah strategi telah diusulkan untuk hari ini. Penggunaan berbagai metode pencegahan MVP memungkinkan Anda untuk memperpanjang periode remisi penyakit.
Jika kita berbicara tentang pencegahan kekambuhan saluran kemih, di sini dosen menekankan poin penting: “Profilaksis antibiotik harus digunakan hanya ketika semua kemungkinan lain telah habis. Dan profilaksis immunoaktif memiliki tingkat bukti tertinggi, dan satu-satunya obat yang direkomendasikan untuk tujuan ini oleh rekomendasi Eropa dan Rusia adalah lisat liofilis dari bakteri Escherichia coli. Pada pasien yang menggunakan obat ini, tingkat imunoglobulin A dan G adalah 2,5-3 kali lebih tinggi daripada mereka yang tidak meminumnya. Selain itu, hari ini sudah diketahui bahwa yang dikeluarkan oleh obat imunoglobulin A dan G menunjukkan aktivitas silang terhadap jenis dan jenis agen bakteri lain yang dilepaskan selama infeksi dengan IMP. Obat ini dapat digunakan pada anak-anak yang lebih tua dari 4 tahun, dan dimulainya terapi dengan antibiotik lebih signifikan mengurangi frekuensi bakteriuria.
Studi menunjukkan bahwa 67,2% pasien yang menggunakan lisat bakteri Escherichia coli yang terliofilisasi tidak memiliki kekambuhan infeksi IMP dibandingkan dengan 22,2% dari mereka yang menggunakan plasebo.
Data yang menarik diperoleh pada waktunya mengenai obat ini oleh ahli urologi terkenal Eropa Kurt Naber, yang berspesialisasi dalam studi masalah infeksi IMP. Dalam karyanya, ditunjukkan bagaimana setelah 6 bulan frekuensi disuria, leukocyturia dan bacteriuria menurun secara signifikan pada pasien yang menggunakan obat. Dan jumlah kekambuhan infeksi di IMP telah menurun hingga 40%. Sangat penting bahwa kebutuhan untuk meresepkan obat antibakteri telah berkurang 13%, dan inilah tepatnya yang kami perjuangkan dengan segala cara yang mungkin. ”
Ketika memilih antibiotik untuk pengobatan infeksi IMF yang tidak rumit, sejumlah faktor perlu dipertimbangkan. Ini termasuk kisaran dan sensitivitas uropatogen, efektivitas antibiotik dalam studi klinis, tolerabilitas obat, efek samping, biaya dan ketersediaan obat. Karena jumlah antibiotik baru yang sedang dikembangkan kecil, satu-satunya cara untuk memperlambat perkembangan resistensi adalah dengan menggunakan antibiotik secara bijaksana.
Sebagai kesimpulan, dosen sekali lagi mencatat bahwa pengobatan infeksi IMP harus komprehensif, dan pilihan dan penggunaan obat-obatan tertentu harus didasarkan pada prinsip-prinsip dasar kedokteran: "Lagi pula, sejak zaman Hippocrates ada aturan: farmakoterapi harus efektif dan aman."