Lembaga Penelitian Urologi dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, Moskow

Dan infeksi saluran kemih adalah penyakit yang paling umum dalam praktik rawat jalan dan nosokomial. Menurut lokalisasi, mereka didistribusikan ke infeksi saluran kemih atas dan bawah dan infeksi pada organ genital pria, sesuai dengan sifat kursus - untuk tidak rumit dan rumit (lihat diagram).
Penyakit infeksi dan inflamasi pada organ genital pria (epididimitis, orkitis, prostatitis) umumnya dikaitkan dengan infeksi yang rumit karena kompleksitas struktur anatomi tubuh pria dan dalam banyak hal ambiguitas dan kompleksitas patogenesis penyakit ini.
Pentingnya mengisolasi infeksi yang rumit dan tidak rumit ditentukan oleh perbedaan signifikan dalam etiologi mereka dan oleh karena itu dengan pendekatan yang berbeda terhadap pengobatan.
Infeksi saluran kemih tanpa komplikasi lebih sering terjadi pada praktik rawat jalan, dan tidak ada masalah khusus dalam perawatannya. Ini termasuk sistitis primer akut, pielonefritis ascenden akut tanpa mengganggu aliran urin pada wanita.
Infeksi yang rumit cenderung mengalami komplikasi purulen-septik yang parah, bacteriuria, sepsis. Infeksi yang rumit termasuk infeksi nosokomial yang disebabkan oleh strain mikroorganisme multi-resisten.
Dalam publikasi ini, kita hanya akan berbicara tentang infeksi saluran kemih yang rumit (OIMP), tanpa membahas masalah infeksi pada sistem reproduksi pria.
OIMP terjadi pada pasien dari kelompok yang berbeda [1].
Baik usia pasien maupun jenis kelaminnya tidak termasuk dalam definisi istilah OIMP. Saat ini, adalah umum untuk membagi pasien dengan OIMP menjadi dua kelompok tergantung pada prognosis keparahan penyakit:

• pasien yang faktor risiko pengembangan OIMP dapat dihilangkan selama proses perawatan (misalnya, menghilangkan batu, kateter uretra, dll.);

• pasien yang faktor-faktor ini tidak dapat dihilangkan sepenuhnya (misalnya, kandung kemih neurogenik, beberapa kelainan dalam perkembangan ginjal, kateter permanen, fragmen batu).

Ada juga banyak upaya lain untuk mendistribusikan OIMP, misalnya, dengan alasan kemunculannya [2] (Tabel 1).
Untuk penanganan OIMP yang tepat, etiologinya perlu disajikan.
Jika dalam etiologi infeksi urogenital tanpa komplikasi dari patogen, kultur Escherichia coli menang, menempati hingga 80-90%, maka dengan infeksi yang rumit, proporsi Escherichia coli menurun secara signifikan. Pada saat yang sama, isi anggota lain dari keluarga Enterobacteriacea meningkat: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. dan Pseudomonas aeruginosa (Tabel 2).
Struktur infeksi yang rumit di rumah sakit kami disajikan dalam tabel. 3
Perlu dicatat bahwa saat ini, infeksi yang rumit jarang disebabkan oleh satu jenis mikroorganisme. Di mana-mana, terutama di rumah sakit besar, asosiasi dua atau tiga mikroorganisme, baik gram negatif dan gram positif, dengan sensitivitas yang berbeda terhadap obat antibakteri, adalah umum. Spektrum patogen bervariasi dari waktu ke waktu dan bervariasi antar rumah sakit.
Ketika bakteriuria OIMP dianggap dapat diandalkan untuk nilai-nilai berikut: pada wanita lebih dari 10 5 CFU / ml, pada pria lebih dari 10 4 CFU / ml; saat mengumpulkan urin langsung dari kandung kemih - 10 4 CFU / ml. Untuk mengkonfirmasi diagnosis pada pasien dengan penyakit asimptomatik, perlu untuk menghasilkan kultur urin 2 kali lipat pada interval minimal 24 jam Jika terdeteksi lebih dari 10 5 CFU / ml mikroorganisme yang sama, diagnosis infeksi saluran kemih dapat dikonfirmasi. Pyuria dianggap dapat diandalkan jika ada lebih dari 10 leukosit dalam sedimen dari satu bagian urin yang disentrifugasi atau dalam 1 mm 3 dari urin yang tidak disentrifugasi.
Manifestasi klinis. OIMP dapat memanifestasikan dirinya secara klinis dengan gejala-gejala berikut: disuria, keinginan untuk buang air kecil yang tak tertahankan, sering buang air kecil, rasa sakit di daerah lumbar, ketegangan pada sudut costovertebral, rasa sakit pada rahim, demam, dan dapat terjadi tanpa itu. Manifestasi klinisnya sangat beragam: dari pielonefritis obstruktif berat dengan ancaman urosepsis hingga infeksi terkait kateter pada periode pasca operasi, gejala klinisnya menghilang secara spontan setelah pengangkatan kateter. Hal ini diperlukan untuk membedakan gejala-gejala yang disebabkan oleh penyakit pada organ genital pria dari genesis non-infeksius, seperti benign prostatic hyperplasia, keadaan setelah operasi transurethral electroresection dari prostat, dari gejala OIMP. Diabetes mellitus, gagal ginjal cukup sering menyertai gejala OIMP.
Kesulitan yang signifikan adalah perawatan OIMP terkait dengan batu. Dalam kasus seperti itu, E. coli dan enterococci jarang terjadi. Proteas, Pseudomonas purulent, dan produsen ureazo lainnya (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum, dll.) Ditaburkan lebih sering daripada yang lain. Urease adalah enzim yang memecah urea menjadi karbon dioksida dan amonia. Akibatnya, amonia dalam konsentrasi tinggi bertindak pada lapisan glyceaminoglycans urothelia, yang mengarah pada peningkatan adhesi bakteri dan pembentukan kristal struvite [18]. Semua ini mengarah pada pembentukan batu di ginjal dan inlay kateter.
Situasi yang berbeda muncul dalam kasus stafilokokus koagulase-negatif dan streptokokus kelompok non-D. Dalam kondisi tertentu, seperti keberadaan benda asing, batu, mikroorganisme ini dapat menunjukkan sifat patogen, meskipun, menurut beberapa penulis, pangsa akun IMP stafilokokus untuk 0-11% [8].
Dalam pengobatan OIMP terkait kateter, sangat penting diberikan biofilm yang terbentuk pada permukaan kateter. Terbukti bahwa dalam kasus-kasus seperti itu, terapi antibiotik hanya efektif pada tahap awal infeksi. Beberapa antibiotik (misalnya, fluorokuinolon dan makrolida) dapat menembus dinding biofilm lebih baik daripada yang lain [8].

Perawatan
Prinsip utama pengobatan tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Terapi antibiotik yang memadai dan penghapusan patologi saluran kemih mendasari pengobatan infeksi pernapasan akut. Perawatan pasien dengan OIMP dilakukan paling sering di rumah sakit, terutama dalam kasus yang parah.
Terapi antibiotik empiris untuk OIMP membutuhkan pengetahuan tentang kejadian kemungkinan patogen, resistensi mereka terhadap obat, keparahan patologi saluran kemih yang mendasari penyakit, dan keadaan fungsional ginjal. Sayangnya, bakteremia terdeteksi cukup terlambat untuk memengaruhi pilihan memulai terapi, namun kemungkinan bakteremia harus dipertimbangkan ketika memilih terapi empiris. Dalam signifikansi prognostik, keparahan patologi dan patologi sistem kemih yang menyertai, yang mendasari perkembangan penyakit, memainkan peran penting.
Dalam pengobatan OIMP, banyak upaya telah dilakukan untuk menerapkan berbagai rejimen terapi antibakteri. Sayangnya, untuk penggunaan data yang diperoleh secara luas, sekarang ada banyak faktor penahan:

• karakteristik populasi pasien yang ada tidak sempurna;

• sering penilaian yang tidak memadai tentang tingkat keparahan penyakit;

• tidak selalu benar untuk menentukan apakah patogen itu termasuk flora di luar rumah sakit dan nosokomial;

• patologi urologis jarang diperhitungkan.

Penggunaan antibiotik apa pun, terutama ketika diresepkan secara empiris, pada pasien dengan OIMP yang berisiko infeksi berulang menyebabkan tumbuhnya strain yang resisten, oleh karena itu perlu dilanjutkan ke terapi etiotropik sesegera mungkin setelah menerima kultur urin, yang harus diambil sebelum memulai pengobatan. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, perlu juga untuk memperbaiki dosis obat yang digunakan.
Dalam pelaksanaan terapi empiris, preparat fluoroquinolone dengan ekskresi terutama ginjal adalah obat lini pertama. Mereka juga direkomendasikan karena spektrum aktivitasnya yang luas, termasuk hampir semua patogen yang dicurigai OIMP, dan juga karena konsentrasi tinggi dalam urin dan jaringan sistem genitourinari. Kehadiran dua bentuk sediaan untuk pemberian oral dan parenteral sangat penting dalam fluoroquinolones.
Obat alternatif adalah aminopenicillins dalam kombinasi dengan inhibitor b-laktamase, sefalosporin generasi II - III - IV, aminoglikosida dalam kasus pemberian parenteral.
Harus diingat bahwa aminopenicillins seperti ampisilin, amoksisilin, tidak cukup aktif terhadap patogen utama OIMP, termasuk E. coli. Menurut Blondeau et al., Telah terungkap bahwa saat ini dalam resistensi E. coli terhadap generasi pertama sefalosporin, trimethoprim / sulfamethoxazole dan ampisilin mencapai dari 15% hingga 41% [8]. Oleh karena itu, penggunaan obat kombinasi (amoksisilin / klavulanat) sekarang dianjurkan.
Di sebagian besar negara, patogen seperti E. coli resisten terhadap obat "Co-trimoxazole." Di AS, tingkat resistansi mencapai 18% (di Rusia - 18,4% [9]. Oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk memasukkan obat ini dalam rejimen terapi awal untuk OIMP.
Obat "Fosfomycin trometamol" dari kelas fosfonida juga tidak termasuk dalam rejimen terapi awal OIMP. Saat ini ada bukti bahwa itu hanya efektif dalam kasus sistitis akut tanpa komplikasi pada wanita. Ini menggunakan dosis tunggal.
Dalam kasus ketidakefektifan terapi empiris atau dalam kasus memulai terapi dalam kasus infeksi parah, perlu untuk memasukkan antibiotik spektrum luas, termasuk antibiotik anti-pseudomonas - asilaminopenisilin (piperasilin) ​​+ penghambat b-laktamase, fluoroquinolone (jika tidak digunakan dalam terapi awal), sefalosporin Generasi III - IV, carbapenem (terutama dengan aminoglikosida).
Dalam kasus penyakit parah (dan juga untuk pasien rawat inap), antibiotik diresepkan secara parenteral. Beberapa hari setelah dimulainya terapi empiris dan timbulnya perbaikan klinis, pasien dipindahkan ke obat oral. Dalam kebanyakan kasus, terapi dapat berubah ketika hasil kultur urin diperoleh.
Dalam pengobatan OIMP terkait dengan kalkulus, kondisi yang diperlukan, bersama dengan penghapusan kalkulus, adalah terapi antimikroba yang memadai, karena di hadapan nukleus kalkulus atau situs infeksi, batu tumbuh lebih lanjut. Pemberantasan patogen menghentikan pertumbuhan batu struvite. Jika mustahil untuk sepenuhnya menghilangkan kalkulus, terapi antibiotik jangka panjang diperlukan.
Menurut data terbaru, dalam kasus bakteriuria asimptomatik, baik untuk kateterisasi yang tidak bertahan lama (kurang dari 30 hari) dan lebih lama, terapi antibakteri tidak boleh dilakukan untuk mencegah terjadinya strain yang resisten. Dalam kasus kateterisasi yang singkat, antibiotik memperpanjang waktu bakteriuria, tetapi tidak mengurangi timbulnya komplikasi. Dalam kasus memanifestasikan OIMP terkait dengan kateter, antibiotik diobati dengan spektrum aksi sesempit mungkin, tetapi termasuk strain patogen terisolasi (sesuai dengan kultur urin).

[ISK] Infeksi Saluran Kemih Komplikasi (EAU)

Halaman 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[ISK] Infeksi Saluran Kemih Komplikasi (EAU)

Infeksi saluran kemih rumit karena gangguan urologis (EAU)

Rekomendasi EAU didasarkan pada pengobatan berbasis bukti. Saat membuat Rekomendasi EAU, data dari meta-analisis yang ditempatkan di database Pubmed digunakan, studi yang disebutkan di atas diklasifikasikan berdasarkan tingkat bukti dari data tersebut. Tujuan utama dari Rekomendasi ini bukan untuk secara kaku dan tegas menunjukkan metode pengobatan dan diagnosis, tetapi untuk memberikan titik pandang konsensus modern tentang metode penanganan pasien dengan gangguan urologis yang paling dapat diterima.

Tingkat bukti dan tingkat rekomendasi

Dalam rekomendasi ini dari European Association of Urology, studi yang dirujuk diklasifikasi berdasarkan tingkat bukti data, dan setiap rekomendasi berdasarkan mereka ditugaskan ke tingkat yang sesuai (Tabel 1 dan 2).

Ringkasan dan rekomendasi

Infeksi saluran kemih komplikata (ISK) adalah infeksi yang terjadi pada latar belakang gangguan fungsional atau fungsional IMP, atau pada latar belakang komorbiditas yang memengaruhi mekanisme perlindungan mikroorganisme dan meningkatkan risiko infeksi atau kegagalan pengobatan.

ISK yang rumit dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. Spektrum ini jauh lebih luas daripada dengan ISK tanpa komplikasi, dan ada kemungkinan lebih tinggi bahwa patogen akan resisten terhadap antibiotik, terutama ketika rumit dengan ISK terkait dengan pengobatan.

Patogen utama yang dipersulit oleh ISK adalah enterobacteria, di antaranya E. coli (E. coli) menempati peringkat pertama. Namun, bakteri non-fermentatif gram negatif (misalnya, Pseudomonas aeruginosa) dan cocci gram positif (misalnya, stafilokokus dan enterokokus) juga dapat memainkan peran penting dalam perkembangan infeksi ini, tergantung pada kondisi yang bersamaan.

Taktik pengobatan ISK yang rumit tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Pengobatan terdiri dari 3 bidang utama: penghapusan gangguan urologis, terapi antimikroba dan, jika perlu, terapi suportif.

Pasien dengan ISK yang rumit seringkali perlu dirawat di rumah sakit. Untuk menghindari munculnya galur resisten, terapi, jika mungkin, harus dilakukan berdasarkan hasil kultur urin. Jika perlu untuk melakukan terapi empiris, spektrum aktivitas antibiotik yang dipilih harus mencakup patogen yang paling mungkin (grade A). Obat yang disarankan adalah: fluorokloron dengan ekskresi ginjal primer, aminopenicillins yang dilindungi oleh inhibitor, kelompok 2 atau 3a sefalosporin atau, jika perlu, terapi parenteral, aminoglikosida (tingkat bukti 1b, tingkat B).

Jika memulai terapi tidak efektif atau dalam kasus infeksi klinis yang parah, antibiotik dengan spektrum yang lebih luas harus dipilih, yang juga akan aktif dalam kaitannya dengan Pseudomonas spp. (tingkat bukti 1b, kelas B), misalnya: fluoroquinolone (jika tidak digunakan untuk terapi awal), asilaminopenisilin yang dilindungi inhibitor (piperasilin), kelompok cephalosporin 3b atau karbapenem dengan / tanpa aminoglikosida (tingkat bukti 1b, tingkat B). Durasi pengobatan biasanya 7-14 hari (tingkat bukti 1b, tingkat rekomendasi A), tetapi kadang-kadang dapat ditingkatkan menjadi 21 hari (tingkat bukti 1b, tingkat rekomendasi A).

Mencapai kesembuhan total tanpa kambuhnya infeksi biasanya tidak mungkin sampai faktor predisposisi benar-benar dihilangkan. Kultur urin harus dilakukan 5-9 hari setelah selesai terapi dan kemudian 4-6 minggu lagi (rekomendasi kelas B).

Definisi dan klasifikasi

Komplikasi ISK adalah infeksi yang terjadi pada latar belakang gangguan struktural atau fungsional IMP atau pada latar belakang komorbiditas yang meningkatkan risiko infeksi atau kegagalan pengobatan [1-3]. Untuk diagnosis ISK yang rumit, 2 kriteria wajib: hasil positif kultur urin dan adanya satu atau lebih faktor yang tercantum dalam Tabel. 1. Pasien dengan ISK yang rumit adalah kelompok yang sangat beragam. Namun, baik usia maupun jenis kelamin pasien tidak termasuk dalam definisi ISK yang rumit.

Dari sudut pandang prognosis dan hasil studi klinis, disarankan untuk membagi semua pasien dengan ISK yang rumit, yang disebabkan oleh gangguan urologis dalam setidaknya 2 kelompok [4]:
1) Pasien yang faktor-faktor penyulitnya dapat dihilangkan dengan perawatan yang tepat (misalnya, pengangkatan batu kencing, pengangkatan kateter permanen).
2) Pasien yang tidak mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan faktor-faktor yang menyulitkan (misalnya, kateter permanen wajib, sisa-sisa batu setelah perawatan, atau kandung kemih neurogenik).

Tabel 1. Faktor-faktor yang menyebabkan ISK rumit

Adanya kateter atau stent permanen (uretra, ureter, ginjal) atau kateterisasi kandung kemih berkala

Volume sisa urin> 100 ml

Uropati obstruktif dari etiologi apa pun, misalnya, menyebabkan obstruksi (termasuk kandung kemih neurogenik), batu dan tumor

Refluks ureter kistik atau gangguan fungsional lainnya

Operasi rekonstruksi pada IMP menggunakan segmen ileum atau pembuatan saluran

Kerusakan kimia atau radiasi pada uroepithelium

ISK peri-dan pasca operasi

Gagal ginjal dan transplantasi ginjal, diabetes mellitus dan defisiensi imun

ISK yang rumit tidak selalu dimanifestasikan oleh gejala klinis (disuria, desakan desakan, sering buang air kecil, nyeri di daerah lumbar, nyeri pada palpasi pada sudut tulang rusuk, nyeri di daerah suprapubik, dan demam).

Gambaran klinis tentang ISK yang rumit dapat bervariasi dari pielonefritis akut obstruktif berat dengan ancaman urosepsis hingga CAHIMVP pasca operasi, yang dapat diatasi secara independen setelah pengangkatan kateter. Perlu juga diingat bahwa gejala, terutama gejala bagian bawah IMP, dapat disebabkan tidak hanya oleh ISK, tetapi juga oleh gangguan urologis lainnya, seperti benign prostatic hyperplasia (BPH), reseksi transurethral (RUR) pankreas, dll..

Selain gangguan urologis, pasien dengan ISK yang rumit sering dikaitkan dengan komorbiditas seperti diabetes mellitus (10%) dan gagal ginjal, yang mungkin juga terkait dengan gangguan urologis [5].

Kultur urin

Dalam kasus ISK yang rumit, bakteriuria yang signifikan dalam studi SPM dianggap mendeteksi uropatogen pada konsentrasi> 10 5 CFU / ml dan> 10 4 CFU / ml pada wanita dan pria, masing-masing [1, 2].

Saat memeriksa sampel urin yang diambil dengan kateter,> 10 4 CFU / ml dianggap bakteriuria yang signifikan.

Pada pasien tanpa gejala klinis, deteksi 2 urin berturut-turut (dengan interval minimal 24 jam) dari patogen yang sama dalam konsentrasi> 10 5 CFU / ml dianggap signifikan.

Deteksi> 10 leukosit di bidang pandang di bawah mikroskop resolusi tinggi (x 400) menggunakan sedimen yang disuspensikan dari urin yang disentrifugasi atau> 10 leukosit dalam 1 μl urin yang tidak disentrifugasi dianggap piuria. Dalam praktik klinis normal, juga dimungkinkan untuk melakukan urinalisis menggunakan strip tes, termasuk tes untuk penentuan esterase leukosit, hemoglobin, dan nitrit.

Spektrum patogen dan resistensi antibiotik

ISK yang rumit (baik yang didapat dari komunitas maupun NIMVP) ditandai dengan kecenderungan untuk mengisolasi berbagai patogen dengan prevalensi yang tinggi dari jenis yang kebal antibiotik dan tingginya insiden kegagalan pengobatan dalam kasus di mana gangguan urologis yang bersamaan tidak dapat dihilangkan. Namun, deteksi galur resisten saja bukan alasan yang cukup untuk membuat diagnosis ISK yang rumit. Diagnosis ini juga membutuhkan gangguan anatomis atau fungsional IMP atau penyakit terkait yang mempengaruhi perkembangan ISK.

ISK yang rumit dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. Spektrum ini jauh lebih luas daripada dengan ISK tanpa komplikasi, dan ada kemungkinan lebih tinggi bahwa patogen akan resisten terhadap antibiotik (terutama ketika rumit dengan ISK terkait dengan pengobatan). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. dan enterococci adalah patogen yang paling umum yang diisolasi dari pasien dengan ISK yang rumit. Patogen dominan adalah perwakilan dari keluarga Enterobacteriaceae (60-75%) [6-8], di antaranya E. coli menempati tempat utama dalam frekuensi, terutama pada episode pertama ISK. Spektrum patogen yang diperumit oleh ISK dapat bervariasi dan bervariasi di berbagai lembaga medis.

Infeksi saluran kemih yang rumit pada pasien dengan urolitiasis

Dalam subkelompok ISK yang rumit, terkait dengan batu kemih, E. coli dan enterococci memainkan peran etiologis yang kurang penting. Proteus spp. dan Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Dominasi di antara mikroorganisme penghasil urease. dan Corynebacterium urealyticum, bagaimanapun, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. dan staphylococcus juga dapat sampai batas tertentu menghasilkan urease.

Pada pasien dengan batu karang pada 88% kasus pada saat diagnosis, terjadi ISK, di mana 82% adalah patogen yang menghasilkan mikroorganisme urease [10]. Enzim urease membelah urea menjadi karbon dioksida dan amonia. Meningkatnya kandungan amonia dalam urin menghancurkan lapisan glikosaminoglikan pelindung, yang pada gilirannya, mempromosikan adhesi bakteri [11] dan meningkatkan pembentukan kristal struvite. Kristal-kristal ini membentuk batu dan deposit urin pada kateter urin [12].

Sifat patogenik stafilokokus koagulase-negatif dan kelompok non-D Streptococcus tetap kontroversial [13, 14]. Dalam beberapa kondisi, seperti keberadaan batu atau benda asing, stafilokokus dapat menjadi patogen yang penting secara etiologis. Dalam kasus lain, menurut data yang dipublikasikan [6, 15], staphylococcus jarang disebabkan oleh ISK yang rumit (0-11%).

Infeksi saluran kemih terkait kateter

Spektrum patogen CAIMVP mirip dengan ISK rumit lainnya [16]. Harus diingat tentang kemungkinan pembentukan biofilm. Terapi antimikroba hanya bisa efektif pada tahap awal infeksi [15]. Informasi lebih lanjut tentang CAIMVP disediakan dalam artikel infeksi saluran kemih terkait kateter.

Taktik pengobatan ISK yang rumit tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Area perawatan yang memadai harus terapi antimikroba yang memadai dan pengobatan gangguan urologis bersamaan. Jika perlu, terapi pemeliharaan dilakukan. Seringkali, untuk pasien dengan ISK rumit, rawat inap pasien diperlukan, tergantung pada tingkat keparahan penyakit.

Untuk memilih terapi empiris ISK rumit yang dimanifestasikan secara klinis, perlu mengetahui spektrum kemungkinan patogen, memiliki data lokal tentang resistensi antibiotik, menilai tingkat keparahan gangguan urologis terkait (termasuk penilaian fungsi ginjal).

Data tentang keberadaan bakteremia pada pasien biasanya datang terlambat untuk mempengaruhi pilihan antibiotik. Namun demikian, pilihan terapi empiris harus mempertimbangkan adanya dugaan bakteremia. Faktor yang paling penting dalam menilai prognosis adalah masih beratnya penyakit penyerta dan urologis primer.

Diterbitkan sejumlah besar penelitian yang terkait dengan pengobatan antimikroba ISK rumit. Sayangnya, banyak dari mereka yang memiliki nilai terbatas untuk digunakan dalam praktik klinis sehari-hari karena beberapa alasan:

deskripsi populasi pasien yang diteliti tidak cukup;

penilaian yang tidak akurat dari tingkat keparahan penyakit;

kurangnya pemisahan infeksi yang jelas dalam NIMVP dan yang didapat masyarakat;

akun yang jarang dari hasil urologis.

Penggunaan antibiotik secara intensif, terutama empiris, pada kelompok pasien ini yang memiliki kemungkinan tinggi untuk kambuh infeksi, akan menyebabkan munculnya strain mikroorganisme yang resisten selama perkembangan episode infeksi berikutnya. Dalam hal ini, terapi empiris, jika mungkin, harus disesuaikan dengan patogen spesifik yang diisolasi selama kultur urin, dan sensitivitasnya terhadap antibiotik. Mengingat hal ini, sampel urin untuk kultur harus diperoleh sebelum dimulainya terapi antibiotik, dan pilihan antibiotik harus ditinjau setelah mendapatkan hasil pembenihan [7]. Sampai saat ini, belum ditunjukkan bahwa antibiotik atau kelas antibiotik apa pun lebih unggul daripada yang lain dalam kasus di mana patogen sensitif terhadap obat yang diresepkan.

Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, terlepas dari hubungannya dengan gangguan urologis pasien, penyesuaian dosis yang tepat harus dilakukan.

Jika diperlukan terapi empiris, fluoroquinolon dengan ekskresi ginjal direkomendasikan, karena obat-obatan ini memiliki spektrum aktivitas yang luas yang mencakup sebagian besar patogen yang dicurigai dan juga menciptakan konsentrasi tinggi dalam urin dan jaringan urogenital. Fluoroquinolones dapat digunakan baik di dalam maupun secara parenteral. Obat alternatif adalah: aminopenicillins yang dilindungi inhibitor, sefalosporin dari kelompok ke-2 atau ke-3, atau, jika perlu, terapi parenteral, aminoglikosida. Dalam sebuah penelitian prospektif acak, ditunjukkan bahwa carbapenem oral baru dari kelompok 1, ertapenem, memiliki kemanjuran yang sama dengan ceftriaxone [16].

Di sebagian besar negara, E. coli ditandai dengan frekuensi resistensi yang tinggi terhadap kotrimoksazol (menurut data terbaru, 18-25%) [17], dan oleh karena itu obat ini tidak dapat digunakan untuk terapi lini pertama. Fosfomycin trometamol disetujui hanya untuk pengobatan sistitis tanpa komplikasi sebagai terapi dosis tunggal [18]. Fosfomycin trometamol juga direkomendasikan sebagai obat pilihan untuk pengobatan sistitis berulang dengan dosis 3 g 1 kali dalam 10 hari selama 3 bulan, untuk pengobatan bakteriuria asimptomatik, termasuk wanita hamil (Ed. Terjemahan Rusia). Aminopenicillins (ampisilin atau amoksisilin) ​​tidak lagi cukup aktif melawan E. coli.

Ketika memulai terapi tidak efektif atau sebelum mendapatkan hasil mikrobiologis, serta memulai terapi dalam kasus infeksi parah secara klinis, disarankan untuk beralih ke terapi antibiotik spektrum yang lebih luas yang juga memiliki aktivitas melawan Pseudomonas spp., Misalnya: fluoroquinolone (jika tidak digunakan dalam sebagai terapi awal), acylaminopenicillin yang dilindungi oleh inhibitor (piperacillin), kelompok sefalosporin 3b atau carbapenem dengan / tanpa aminoglikosida. Banyak ahli setuju bahwa terapi empiris pada pasien rawat inap atau jangka panjang di rumah untuk pasien dengan ISK berat, mengingat peningkatan risiko urosepsis, harus mencakup pemberian intravena antibiotik aktif melawan syngosis Pus [19].

Sebagai aturan, pengobatan ISK yang rumit dapat dilakukan secara rawat jalan. Perawatan ISK yang rumit masih harus dilakukan di rumah sakit, karena pertama-tama perlu untuk menghilangkan pelanggaran urodinamik, yang merupakan penyebab berkembangnya ISK yang rumit pada sebagian besar kasus (Terjemahan Rusia). Dalam situasi yang lebih parah (misalnya, pada pasien rawat inap), antibiotik harus diberikan secara parenteral. Kombinasi aminoglikosida dengan aminopenicillin yang dilindungi oleh inhibitor atau fluoroquinolone banyak digunakan sebagai terapi empiris. Setelah beberapa hari terapi parenteral dengan perbaikan klinis pasien dapat ditransfer ke penerimaan obat di dalamnya. Setelah menerima informasi tentang patogen yang diisolasi dan kepekaannya terhadap antibiotik, terapi harus disesuaikan.

Untuk pengobatan yang berhasil dari ISK yang rumit, selalu diperlukan untuk menggabungkan terapi antimikroba yang efektif, pengobatan yang optimal untuk gangguan urologis bersamaan atau penyakit latar belakang lainnya, dan tindakan terapi pendukung yang memadai. Mode terapi antimikroba disajikan dalam tabel. 2 dan lampiran Rekomendasi tentang terapi antimikroba dalam urologi (awal, lanjutan, akhir).

Durasi terapi antibiotik

Durasi pengobatan yang disarankan biasanya 7-14 hari, tetapi tergantung pada pengobatan gangguan yang terkait [1]. Kadang-kadang, tergantung pada situasi klinis spesifik, durasi terapi antimikroba perlu ditingkatkan menjadi 21 hari [2].

Infeksi saluran kemih rumit saluran kemih

Jika sumber infeksi atau batu tetap utuh, pertumbuhan yang terakhir akan berlanjut. Dalam hubungan ini, diperlukan pengangkatan total batu urin dan terapi antimikroba yang memadai. Pemberantasan patogen memungkinkan Anda menghentikan pertumbuhan batu struvite [20]. Jika tidak mungkin untuk menghilangkan batu sepenuhnya, pertimbangan harus diberikan untuk melakukan terapi antimikroba jangka panjang [21].

Infeksi saluran kemih yang rumit terkait dengan kateter urin permanen

Data yang tersedia tidak mengkonfirmasi kebutuhan untuk mengobati bakteriuria asimptomatik seperti dengan jangka pendek (

Tabel 2. Mode terapi antimikroba empiris

Antibiotik yang direkomendasikan untuk terapi empiris awal

Infeksi Saluran Kemih

Salah satu masalah terpenting dari pengobatan modern adalah infeksi saluran kemih (ISK). Penyakit yang terkait dengan infeksi ini adalah umum di semua bagian dunia dan memaksa sekitar 7 juta orang untuk mencari bantuan medis setiap tahun (dan setiap ketujuh dari mereka harus menjalani perawatan rawat inap). ISK rentan terhadap pria dan wanita, dan wanita lebih sering menderita, sementara pria lebih sering mengalami komplikasi.

Penyebab Infeksi Saluran Kemih

Penyebab yang biasanya mengarah pada perkembangan infeksi saluran kemih yang rumit:

1. Pelanggaran urodinamik

• penyebab obstruktif

(batu di ginjal, ureter, kandung kemih, tumor, striktur segmen pelvis-ureter dan ureter (striktur - penyempitan struktur tubular), komplikasi prostatitis - obstruksi infravesika, prolaps alat kelamin dan kandung kemih pada wanita);

• penyebab neurogenik

(Dissynergy detrusor-sfingter, ketidakstabilan detrusor dan uretra, gangguan kemih, genesis sentral: tumor otak, kecelakaan serebrovaskular akut, stroke);

• refluks vesikoureteral

2. Kehadiran benda asing di saluran kemih

Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan adanya kateter uretra atau ureter, nefrostomi dan tabung drainase kistostomi, batu.

3. Operasi saluran kemih dan transplantasi ginjal

4. Adanya penyakit penyerta

Diabetes mellitus, gagal ginjal, gagal hati, penurunan kekebalan, anemia sel sabit.

Mari kita ceritakan lebih detail tentang mereka masing-masing.

Obstruksi saluran kemih, menyebabkan gangguan proses urodinamik. Sejumlah penelitian ilmiah mengarah pada kesimpulan bahwa sebagian besar ISK terjadi dalam bentuk yang rumit karena gangguan urodinamik. Gangguan ini berkembang dalam tipe obstruktif dengan adanya batu, striktur ureter, segmen pelvis-ureter, obstruksi infravesikal. Normalisasi urodinamik adalah masalah utama yang terkait dengan pengobatan oIMP. Jika penyebab yang menyebabkan obstruksi tidak dapat dihilangkan dalam waktu singkat, drainase pusat laba atas (drainase nefrostomi) dilakukan. Ketika obstruksi perut terdeteksi, drainase kandung kemih perlu dilakukan. Prosedur ini biasanya dilakukan secara subkutan, dengan kontrol ultrasonografi.

Kehadiran benda asing. Benda asing yang menyulitkan perjalanan ISK termasuk batu (kandung kemih, ginjal), dan drainase. Pengobatan infeksi yang terkait dengan urusan luar negeri sering tertunda dan tidak membawa perbaikan nyata. Faktanya adalah bahwa di atas benda asing ditutupi dengan semacam biofilm. Ini dibentuk oleh mikroba yang terhubung satu sama lain dan ke permukaan mana pun, yang berada dalam fase pertumbuhan yang berbeda. Juga termasuk dalam film adalah sel somatik, zat anorganik dan organik. Jangan mengaitkan lapisan mikroba semacam itu secara eksklusif dengan benda asing (tabung drainase, batu). Ini juga merupakan karakteristik dari bekas luka, serta jaringan yang telah mengalami perubahan nekrotik sebagai hasil dari intervensi bedah.

Dalam berbagai tingkat, hampir semua faktor yang menyulitkan berkontribusi pada pembentukan biofilm. Penting untuk memperhitungkan bahwa bakteri yang membentuk lapisan seperti itu tidak mirip dengan mikroorganisme planktonik. Mereka berbeda dari budaya yang digunakan untuk penelitian laboratorium. Dosis antibiotik, yang memberikan hasil yang baik di laboratorium, mungkin tidak mempengaruhi film mikroba. Situasi ini diperumit oleh fakta bahwa organisme dari biofilm memiliki resistensi yang lebih nyata terhadap faktor eksternal negatif. Fakta-fakta ini menunjukkan bahwa kesulitan yang dihadapi dalam merawat pasien dengan OIMP kronis terkait dengan keberadaan lapisan mikroba.

Gangguan kencing sifat neurogenik. Pada penyakit ini, urodinamik terganggu, dan perkembangan infeksi saluran kemih sangat rumit. Dalam hal ini, adalah mungkin untuk mengatasi proses infeksi hanya setelah tindakan yang efektif untuk memperbaiki patologi neurogenik dan menormalkan urodinamik.

Adanya penyakit penyerta. Beberapa penyakit serius dapat mempersulit perkembangan infeksi saluran kemih. Daftar akhir penyakit ini belum disusun, tetapi ada penyakit seperti itu, dampak negatifnya tidak menyebabkan keraguan dalam profesi medis. Pertama-tama, kita berbicara tentang kondisi di mana reaktivitas imunologis berkurang. Ini adalah berbagai bentuk defisiensi imun dan diabetes. Selain itu, infeksi saluran kemih mungkin rumit karena gagal ginjal dan ginjal dan hati. Faktor rumit lainnya terkait dengan anemia sel sabit.

ISK, karena adanya kateter. Perhatian khusus harus diberikan pada kondisi terkait kateter. Pasien yang memiliki kateter uretra berisiko tinggi IMT, bahkan dalam kasus di mana "sistem tertutup" digunakan. Untuk pasien yang memiliki tabung nefrostomi atau cystostomy terpasang, masalah ini kurang relevan. Tetapi bahkan dari waktu ke waktu, mereka dapat mengembangkan infeksi yang rumit. Studi medis telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan kateter uretra, risiko OIMP meningkat dengan cepat - dari 4 menjadi 7,5% per hari. Sebagian besar tergantung pada permukaan yang dimiliki kateter, dan seberapa cepat lapisan mikroba akan terbentuk di atasnya. Harus diingat bahwa IMT yang terkait dengan kateter mungkin sangat tidak dirawat dengan baik. Faktanya adalah bahwa infeksi terjadi di bangsal rumah sakit dan biasanya dikaitkan dengan strain rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik. Beberapa peneliti melaporkan bahwa sekitar 40% pasien dengan kateter di kandung kemih menjalani infeksi silang di fasilitas medis. Dalam hal ini, paling sering strain bakteri tidak terlalu ganas. Oleh karena itu, proses infeksi biasanya surut setelah kateter dilepas, dan urodinamik telah kembali normal.

Infeksi saluran kemih bagian bawah tanpa komplikasi dan rumit

Di antara infeksi saluran kemih bagian bawah (INMP), radang kandung kemih memimpin. Ini adalah infeksi urologis yang paling umum, yang terjadi pada praktik rawat jalan dan rawat inap. Kejadian infeksi saluran kemih

Di antara infeksi saluran kemih bagian bawah (INMP), radang kandung kemih memimpin. Ini adalah infeksi urologis yang paling umum, yang terjadi pada praktik rawat jalan dan rawat inap.

Prevalensi infeksi saluran kemih (ISK) di Rusia adalah sekitar 1000 kasus per 100.000 populasi per tahun. Sekitar 26-36 juta kasus sistitis akut terdaftar setiap tahun [1]. Dapat diasumsikan bahwa prevalensi sebenarnya dari penyakit ini jauh lebih tinggi, karena banyak pasien tidak mencari perhatian medis dan dirawat sendiri. Pria lebih sering menderita sistitis di usia tua, wanita - di usia muda. Hanya pada usia lanjut dan usia lanjut (hingga 70-75 tahun) kejadian pria dan wanita menjadi kurang lebih sama.

Dengan jumlah kasus kecacatan sementara di antara penyakit urologis, sistitis menempati urutan pertama [2, 3].

Menurut klasifikasi INMP saat ini, adalah kebiasaan untuk membagi menjadi rumit dan rumit. Manifestasi paling umum dari INMP tanpa komplikasi adalah sistitis akut. Ini terjadi tanpa adanya uropati obstruktif dan perubahan struktural pada ginjal dan saluran kemih, tanpa komorbiditas serius dan gangguan neurologis. INMP tanpa komplikasi lebih sering terjadi pada wanita dengan kandung kemih normal secara anatomis dan fungsional. Namun, 15-50% wanita dengan gejala sistitis menunjukkan infeksi ginjal yang tidak jelas secara klinis. Dalam hal ini, kita berhadapan dengan sistitis yang rumit, yang harus diperhitungkan dalam diagnosis dan perawatan.

Tidak seperti INMP tanpa komplikasi, infeksi yang rumit terjadi dengan latar belakang perubahan organik dan fungsional pada kandung kemih, patologi neurogenik atau penyakit terkait serius (diabetes, neutropenia, imunosupresi) setelah penerapan metode pemeriksaan dan pengobatan yang berperan penting. Manifestasi infeksi kandung kemih yang rumit adalah sistitis kronis.

The European Association of Urology (Paris, 2006) mengusulkan penggunaan apa yang disebut faktor-faktor risiko untuk pengembangan komplikasi atau kegagalan perawatan untuk pengenalan ISK yang rumit. Ini termasuk: jenis kelamin laki-laki, usia lanjut, infeksi rumah sakit, kehamilan, gangguan fungsional atau anatomi saluran kemih, batu di saluran kemih, intervensi terbaru pada saluran kemih, adanya kateter dalam saluran kemih, penggunaan antibiotik baru-baru ini, adanya gejala baru-baru ini, adanya gejala selama lebih dari 7 hari saat perawatan, diabetes, imunosupresi.

Beberapa gambaran klinis sistitis harus diingat dan dipertimbangkan.

• Peradangan kandung kemih dapat menjadi manifestasi pertama dari penyakit urologis atau mempersulit perjalanannya.
• Sistitis kronis dapat menyebabkan perkembangan proses peradangan pada ginjal.
• Ada perkiraan yang jelas tentang peran pielonefritis dalam patogenesis peradangan kandung kemih yang tidak spesifik. Sistitis mungkin merupakan manifestasi pertama pielonefritis dan sering dikombinasikan dengannya.
• Penyakit radang pada organ kemih biasanya dikombinasikan dengan penyakit radang pada organ reproduksi.
• Karena meluasnya penggunaan studi dan operasi endovesikal, jumlah kasus sistitis instrumental iatrogenik meningkat.
• Ada berbagai keparahan gejala dan reaksi terhadap pengobatan. Sistitis dapat terjadi sebagai episode tunggal peradangan akut, dihilangkan dengan terapi antimikroba jangka pendek, dan sebagai proses inflamasi dengan nyeri hebat, gejala persisten, dan penurunan progresif dalam kapasitas kandung kemih - dalam hal ini, kecacatan dan kecacatan dimungkinkan.
• Pendapat yang ada tentang "kemudahan" pengobatan sistitis bertentangan dengan konsekuensi sedih yang diamati. Satu dari setiap empat wanita yang mengalami tiga atau lebih eksaserbasi sistitis akut menderita kanker kandung kemih, dan satu dari lima mengalami sistitis interstitial.
• Selain ahli urologi, pengobatan sistitis dilakukan oleh dokter spesialis dan paramedis lainnya. Dalam kasus-kasus seperti itu, terapi seringkali tidak terintegrasi secara memadai, metode-metode usang dan obat-obatan yang berkontribusi pada kronisitas proses inflamasi digunakan. Seorang pasien dengan sistitis kronis harus dirawat hanya oleh seorang ahli urologi.
• Dalam praktik sehari-hari, sering kali ada sikap sembrono terhadap pengobatan sistitis dari pasien dan dokter. Obat tradisional (obat herbal, mandi air hangat, botol air panas) banyak digunakan. Seringkali, pasien terlibat dalam pengobatan sendiri. Akibatnya, gejalanya hilang, dan penyakitnya tetap ada. Ada bukti bahwa lebih dari 60% kasus sistitis akut tanpa komplikasi, pengobatan yang tepat tidak dilakukan.
• Beberapa pasien merasa malu untuk berkonsultasi dengan dokter dan karena ini mereka menerima perawatan yang diperlukan terlambat atau dibiarkan tanpa itu sama sekali. Istilah "iatrophobia" bahkan telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis, yang berarti takut kepada dokter. Iatrophobia menderita setiap lima penghuni Rusia.
• Sistitis - sumber dari banyak kesalahan medis. Pemeriksaan pasien sering tidak lengkap, dan karena ini, pasien dirawat di rumah sakit dengan proses inflamasi lanjut, dan di bawah diagnosis sistitis kronis, tuberkulosis dan kanker kandung kemih dapat disembunyikan.

Sumber sistitis yang tidak rumit dan rumit adalah mikroflora normal, yang menjajah daerah periurethral dan bagian distal uretra. Infeksi kandung kemih pada 95% kasus terjadi secara menaik. Peradangan kandung kemih paling sering disebabkan oleh flora mikroba yang tidak spesifik. Pertama-tama, ini adalah enterobacteria gram negatif: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Dari gram positif ditemukan staphylococcus, streptococcus, enterococcus. Sebagai aturan, ISK tanpa komplikasi disebabkan oleh mikroorganisme tunggal, dengan sistitis rumit, mikroflora campuran sering ditentukan [4].

Pada 0,4-30% pasien dengan ISK tanpa komplikasi, mikroflora patogen tidak terdeteksi dalam urin [5]. Dalam kasus tersebut, penyebab penyakit dapat berupa virus, klamidia, mikoplasma, mikroorganisme anaerob, untuk mengkonfirmasi peran etiologis yang Anda perlukan untuk menggunakan media diagnostik khusus dan metode penelitian. Karena adanya faktor virulensi yang unik dalam basil usus (adhesin, protein spesifik uropatogenik, hemolisin, aerobaktin), ia memainkan peran utama dalam patogenesis ISK tanpa komplikasi, dengan ISK yang rumit, faktor virulensi merupakan kondisi yang kurang penting untuk terjadinya infeksi.

Perkembangan sistitis adalah hasil dari dominasi virulensi dari faktor infeksi etiologis atas mekanisme perlindungan kandung kemih. Suatu kondisi yang diperlukan untuk pengembangan sistitis bakteri tanpa komplikasi dan adalah adhesi sejumlah besar bakteri uropatogenik ke sel-sel uroepithelial dengan invasi berikutnya ke dalam dinding kandung kemih. Perkembangan dan persistensi infeksi pada dinding kandung kemih tergantung pada ukuran dan tingkat pertumbuhan koloni mikroba, volume sisa urin, tingkat pengelupasan sel-sel uretra dengan uropatogen yang melekat, laju aliran urin, dan frekuensi buang air kecil. Setelah adhesi, aliran normal urin atau lendir tidak menghilangkan bakteri. Akibatnya, terjadi kolonisasi mikroorganisme. Mikroorganisme berperekat tidak menciptakan koloni pada media mikrobiologis nutrisi: ini menjelaskan sulitnya pendeteksian dan perkiraan yang terlalu rendah dalam diagnosis kambuh. Strain E. coli Uropathogenik mampu membentuk biofilm (mikrokoloni) pada mukosa kandung kemih dan di dalam sel epitel, serta pada nekrotik, jaringan yang dimodifikasi bekas luka, kateter. Mikroorganisme yang membentuk biofilm resisten terhadap terapi antimikroba. Bakteri dalam komposisi biofilm dapat bertahan hidup menggunakan antibiotik dalam konsentrasi 100-150 kali lebih tinggi daripada konsentrasi bakterisida untuk bakteri planktonik dari spesies yang sama [6].

Pelanggaran mekanisme perlindungan kandung kemih meningkatkan kemungkinan adhesi dan reproduksi mikroflora usus di dalamnya, kemungkinan proses peradangan-infeksi dan kekambuhannya.

Menurut konsep modern, pengembangan proses inflamasi-infeksi di kandung kemih, terlepas dari etiologi, berlangsung sesuai dengan "skenario" berikut: adhesi - invasi - kolonisasi - proliferasi - kerusakan pada jaringan inang [7]. Dengan sistitis tanpa komplikasi, hanya selaput lendir kandung kemih yang terpengaruh. Dengan kata lain, sistitis akut adalah infeksi superfisial kandung kemih. Dalam kasus infeksi yang rumit, proses inflamasi bergerak ke lapisan yang lebih dalam (submukosa, otot, serosa) pada dinding kandung kemih. Penggantian serat otot polos dengan jaringan ikat di dinding kandung kemih menyebabkan fibrosis, penurunan kapasitas kandung kemih (mikrosistitis). Perubahan tersebut diamati dengan radiasi dan sistitis interstitial.

Faktor-faktor berikut berkontribusi pada pengembangan peradangan pada kandung kemih:

• fitur anatomi dan fisiologis tubuh wanita (uretra pendek dan lebar, kedekatan dengan reservoir alami infeksi - anus, vagina);
• kemampuan bakteri gram negatif untuk menempel pada sel uroepitel di uretra dan kandung kemih;
• kecenderungan genetik;
• kehidupan seks aktif;
• intervensi endourethral instrumental;
• penyakit ginekologi secara bersamaan, gangguan hormonal yang menyebabkan dysbiosis vagina dan reproduksi mikroflora patogen di dalamnya;
• adanya obstruksi infravesikal organik atau fungsional;
• infeksi menular seksual;
• spermisida kontrasepsi.

Seperti dalam setiap proses infeksi, interaksi faktor virulensi agen penyebab dan integritas mekanisme perlindungan makroorganisme sangat menentukan perkembangan dan perjalanan infeksi. Strain E. coli Uropathogenik memiliki berbagai faktor virulensi, dengan mana mereka dapat mengatasi bahkan mekanisme pelindung kandung kemih yang tidak terganggu pada wanita, memiliki potensi untuk perbanyakan ke atas melalui saluran kemih. Telah ditetapkan bahwa bakteri dapat menularkan satu sama lain berbagai faktor virulensi: resistensi terhadap antibiotik, produksi faktor kolonisasi, produksi racun, protein membran, dll.

Saat ini, ada bukti yang berkembang tentang kerentanan herediter dari perkembangan bakteri sistitis tanpa komplikasi (kurangnya sekresi kelompok antigen darah tertentu, defek pada lapisan musin, peningkatan tingkat reseptor untuk adhesi bakteri pada membran sel epitel) dan fitur perilaku pasien (aktivitas seksual, penggunaan diafragma vagina), vibrator dan spermisida, kurangnya buang air kecil setelah hubungan intim, penundaan buang air kecil yang sewenang-wenang, tidak Menghormati aturan kebersihan pribadi atau penyalahgunaan pelaksanaannya, rezim minum cukup, mengenakan pakaian ketat).

Sistitis pada wanita hampir selalu dikaitkan dengan colpitis atau bacterial vaginosis. Gambaran anatomis dan fisiologis dari tubuh wanita dan ketergantungannya pada keadaan sistem hormonal menentukan pelepasan bentuk klinis murni wanita dari peradangan kandung kemih: sistitis pada anak perempuan, sistitis deflasi, sistitis bulan madu, sistitis postcoitous, sistitis pada wanita hamil, pascapersalinan, sistitis involutionary.

Meskipun kemudahan lega sistitis bakteri tanpa komplikasi akut dengan saluran kemih normal secara anatomi, sistitis sering kambuh. Pada 50% pasien, kecenderungan kambuh diamati sepanjang tahun, dan lebih sering pada pasien yang lebih tua dari 55 tahun [1, 8]. Merupakan kebiasaan untuk membedakan sistitis berulang dan infeksi ulang. Sistitis dianggap berulang jika ada tiga atau lebih kambuh per tahun. Ini adalah infeksi persisten, di mana patogen mikroba yang sama terdeteksi dari fokus infeksi yang tidak likuid. Infeksi ulang adalah infeksi yang disebabkan oleh patogen mikroba lain dari daerah usus dan perianal. Studi modern telah menetapkan bahwa kambuhan kambuhan berulang pada 90% kasus merupakan penyakit baru, dan bukan yang sebelumnya.

Frekuensi kekambuhan sistitis yang tinggi dijelaskan oleh alasan-alasan berikut (bersama dengan penyebab sistitis yang disebutkan sebelumnya):

• menghentikan pengobatan sampai infeksi sembuh sepenuhnya;
• infeksi ulang (infeksi ulang E. coli karena kerentanan individu);
• penggunaan obat antibakteri yang tidak terkontrol;
• peningkatan beban pada punggung bawah atau cedera;
• adanya infeksi menular seksual;
• fitur kehidupan seks;
• anomali pembukaan eksternal uretra;
• kurangnya kebersihan pribadi setiap hari (setelah feses dan hubungan seksual).

Diagnostik

Diagnosis sistitis akut tanpa komplikasi dibuat dengan mempertimbangkan riwayat dan gejala klinis. Jika data riwayat dan keluhan tidak sesuai dengan klinik sistitis, maka tes urin diindikasikan. Pemeriksaan mikroskopis urin memungkinkan Anda untuk memverifikasi sistitis akut hanya pada 50% pasien dengan indeks bakteri di atas 100.000 CFU / ml.

Kehadiran leukosit dalam urin adalah tanda wajib dari sistitis. Sudah lazim untuk berbicara tentang leukocyturia, jika sedimen urin mengandung 6 atau lebih leukosit di bidang pandang mikroskop. Studi tentang urin non-sentrifugasi dari bagian tengah menggunakan hematocytometer sederhana sangat sensitif dan memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi leukocyturia pada pasien dengan urinalisis normal, mendeteksi infeksi atau kolonisasi. Dalam beberapa kasus, perlu untuk menyingkirkan uretritis akut (klamidia, gonore, herpes) dan vaginitis (kandida, trichomonas).

Jika pengakuan sistitis akut tidak sulit, maka diagnosis sistitis rumit menimbulkan kesulitan tertentu, terutama dengan sistitis interstitial. Dengan INMP yang rumit, perlu untuk mendiagnosis penyakit urologis primer, terutama untuk pielonefritis (primer dan sekunder). Dalam hal ini, setiap pasien dengan sistitis rumit harus menjalani pemeriksaan umum dan urologis.

Langkah-langkah yang diambil untuk mendiagnosis sistitis kronis:

• sejarah menyeluruh dengan kebiasaan higienis dan seksual yang terperinci;
• tes laboratorium (urinalisis, kultur urin pada mikroflora dan sensitivitas terhadap antibiotik, pengujian sedimen urin menggunakan reaksi rantai polimerase pada klamidia, ureaplasma dan mikoplasma, penentuan titer antibodi dalam serum darah untuk infeksi menular seksual, uji imunofluoresensi);
• ultrasonografi organ kemih dan reproduksi;
• studi urodinamik gabungan (uroflowmetri, retrograde cystometry, profilometry, electromyography panggul);
• sistoskopi dengan biopsi multifokal kandung kemih dan pemeriksaan histologis spesimen biopsi;
• inspeksi di cermin dan pemeriksaan vagina sesuai dengan metode O'Donnell;
• konsultasi ginekolog.

Diagnosis banding sistitis rumit harus dilakukan dengan penyakit berikut: TBC sistem kemih, kanker kandung kemih, sindrom uretra, vulvovaginitis, uretritis.

Perawatan

Pengobatan sistitis harus komprehensif dan terutama ditujukan untuk merehabilitasi fokus infeksi, menghilangkan patogen mikroba dengan cepat, menghilangkan penyebab berulangnya berulang dan memulihkan mekanisme antibakteri pelindung alami kandung kemih. Perawatan komprehensif termasuk jenis terapi berikut:

• kemoterapi antimikroba;
• penggunaan obat anti-inflamasi;
• minum obat penghilang rasa sakit dan antispasmodik;
• penghapusan gangguan organik dan fungsional urodinamik;
• koreksi faktor higienis dan seksual;
• koreksi gangguan hormonal;
• perubahan pH urin;
• imunoterapi.

Dengan ISK tanpa komplikasi (sistitis akut), pengobatannya tidak sulit, biasanya dilakukan secara rawat jalan dan terutama terdiri dari:

• dalam melakukan terapi antimikroba;
• asupan cairan yang melimpah (hingga 2-3 l per hari);
• penolakan hubungan seksual dalam 5-7 hari;
• pengecualian makanan dan minuman yang mengiritasi saluran kemih.

Pasien yang tidak menerima obat antibakteri memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami komplikasi dan proses kronis. Seringkali dalam praktek sehari-hari metode pengobatan sistitis yang tidak tepat. Salah satu kesalahan yang paling umum adalah resep obat dengan aktivitas antimikroba yang rendah terhadap patogen ISK tanpa komplikasi atau dengan kemanjuran yang tidak terbukti. Pengangkatan kembali antibiotik satu kelompok berkontribusi pada munculnya galur resisten.

Pilihan awal obat antibakteri yang tepat memiliki dampak yang signifikan terhadap hasil pengobatan.

Saat ini, dengan sistitis akut tanpa komplikasi, efektivitas terapi dosis tunggal dan kursus tiga hari telah terbukti, dan yang lebih lama tidak memiliki keuntungan. Perawatan tersebut memiliki keuntungan: kemanjuran klinis dan mikrobiologis yang tinggi, pilihan yang berkurang dari strain yang resisten, insiden rendah dari reaksi yang merugikan, tolerabilitas yang baik dan biaya perawatan yang lebih rendah.

Sampai saat ini, obat terbaik untuk pengobatan dengan satu dosis adalah fosfomycin trometamol (Monural) - antibiotik spektrum luas yang aktif terhadap sebagian aerob gram negatif (termasuk proteus, Klebsiella, enterobacter, basil pus biru) dan bakteri gram positif, staphylococci (emas, epidermal), streptococcus (Saprofitik, tinja). Obat ini memiliki efek bakterisidal yang cepat dan tahan lama, mengurangi koagregasi bakteri, ditandai dengan tidak adanya alergi dan resistansi silang dengan antibiotik lain.

Dosis tunggal Monural (dalam dosis 3 g) sebanding dengan keefektifannya dengan terapi nitrofurantoin selama tujuh hari.

Dipercayai bahwa jika tingkat resistensi E. coli uropatogenik terhadap antibiotik di wilayah tersebut melebihi 10-20%, maka ini merupakan prasyarat untuk membatasi penggunaannya sebagai obat pilihan.

Perawatan yang paling umum untuk INMP tanpa komplikasi menerima terapi tiga hari dengan fluoroquinolones, yang memiliki spektrum luas aktivitas mikrobiologis yang tinggi terhadap agen penyebab utama sistitis akut, yang mampu menciptakan konsentrasi tinggi dan tahan lama dalam urin setelah dosis tunggal. Yang paling efektif dan aman di antaranya adalah norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin. Alternatif untuk fluoroquinolon untuk sistitis akut adalah penisilin yang resisten-inhibitor (Augmentin, Amoxiclav), sefalosporin oral dari generasi III dan IV.

Obat pilihan untuk pengobatan tiga hari sistitis tanpa komplikasi:

• Ciprofloxacin - 250 mg 2 kali sehari;
• Levofloxacin - 500 mg 1 kali per hari;
• Norfloxacin - 400 mg 2 kali sehari;
• Ofloxacin - 200 mg 2 kali sehari;
• cefixime - 400 mg 1 kali sehari;
• ceftibuten - 400 mg 1 kali per hari.

Pada wanita hamil dengan sistitis tanpa komplikasi, direkomendasikan untuk menggunakan sefalosporin generasi I - III, fosfomycin trometamol (satu kali), obat alternatif: amoksisilin / klavulanat, nitrofurantoin.

Keberhasilan pengobatan sistitis akut adalah pemberian antibiotik yang tepat waktu dan memadai secara harfiah sejak timbulnya gejala klinis penyakit. Tidak perlu menunggu hasil penelitian bakteriologis, tetapi untuk merawatnya tanpa penundaan. Dengan ketidakefektifan penggunaan terapi jangka pendek, harus dipertimbangkan sebagai indikator diagnostik yang menunjukkan adanya infeksi kandung kemih yang rumit. Dalam kasus seperti itu, pasien harus menjalani pemeriksaan urologis menyeluruh untuk mendeteksi komorbiditas atau infeksi uroin yang rumit.

Dengan kambuhnya peradangan kandung kemih yang terjadi selama kursus atau 2 minggu setelah selesai, Anda dapat berpikir tentang eksaserbasi proses inflamasi; dalam hal ini, harus diobati dengan fluoroquinolones selama 7-14 hari. Pengobatan infeksi ulang dilakukan dengan terapi tiga hari dan obat yang sama yang efektif pada episode pertama infeksi. Pasien dengan sistitis berulang yang berulang (lebih dari tiga eksaserbasi selama tahun ini) harus menerima terapi pencegahan (minum antibiotik dalam dosis kecil setiap hari untuk malam hari). Perawatan pencegahan dapat dilakukan dari beberapa bulan (6-12) hingga beberapa tahun atau lebih. Terapi pencegahan jangka panjang yang teratur mengarah pada remisi yang stabil, dan pada sejumlah pasien - menuju pemulihan.

Dengan infeksi kandung kemih yang rumit, terapi dengan kursus singkat, dan bahkan lebih dari satu dosis obat dikontraindikasikan; kursus panjang terapi antimikroba ditentukan - dari 7 hingga 14 hari, dan kadang-kadang dalam 4-6 minggu. Pada pasien dengan sistitis kronis, perlu untuk menghilangkan faktor patogenetik dari perkembangan infeksi kronis kandung kemih: obstruksi organik intravena (stenosis uretra, fibrosis paraurethral, ​​dll.) Atau fungsional (detonator hypertonus, detrusor-sphincter dissinergy).

Dalam kasus dissynergi detrusor-sphincter, obat penenang dengan aksi perelaksasi otot - Relanium, Fenazepam, Baclofen harus diresepkan. Dalam pengobatan kandung kemih yang terlalu aktif, M-cholinolytics banyak digunakan, yang mengarah pada penurunan tonus detrusor, membantu mengurangi buang air kecil, mengurangi imperativeness, dan memfasilitasi retensi urin. Untuk tujuan ini, gunakan Driptan (oxybutynin chloride) - 5 mg 3 kali sehari, Detruzitol - 2 mg 2 kali sehari, Spasmex (trospium chloride) - 5 mg 3 kali sehari. Kursus pengobatan adalah 3-6 bulan. Pada pasien dengan hipertonisitas sfingter uretra dan leher kandung kemih, a-blocker harus diresepkan: Setegis - 2-5 mg di malam hari, Kornam - 2-5 mg pada waktu tidur.

Infeksi saluran kemih bagian bawah mungkin disebabkan oleh gangguan neuromuskuler dari elemen otot polos saluran kemih dan organ panggul (biasanya tipe hiperspastik) atau dikombinasikan dengan mereka. Ini difasilitasi oleh cedera dan operasi dalam sejarah, latihan olahraga tertentu, perubahan patologis di ekstremitas bawah, dan peningkatan beban di punggung bawah (memakai sepatu di jepit rambut). Akibatnya, persarafan kandung kemih terganggu dan terjadi disfungsi, yang dapat menyebabkan kambuhnya sistitis. Oleh karena itu, perlu untuk memasukkan pelemas otot (Phenazepam, Baclofen) dan antispasmodik (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa) dalam terapi kompleks.

Perawatan antiinflamasi umum dan lokal digunakan terutama untuk sistitis kronis - obat antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs) diresepkan: diklofenak, piroksikam, lornoxikam, nimesulide; menerapkan pengobatan topikal dalam bentuk mencuci dan menanamkan kandung kemih.

Nyeri pada sistitis seringkali bersifat persisten dan menyakitkan. Dengan buang air kecil yang menyakitkan, NSAIDs diresepkan (nimesulide, ketorolac), dan jumlah cairan yang dikonsumsi tidak dapat dikurangi. Dari anestesi, Solpadein adalah yang paling efektif - 1-2 tablet 4 kali sehari, Gentos - 15 tetes 3 kali sehari (pada hari pertama hingga 8 kali sehari), lilin dengan Anestezin, lilin dengan Cefecone H, lilin dengan Cefecone H, microclysters dengan Solusi 2% dari novocaine.

Terapi imunomodulasi dianggap sebagai penghubung terpenting dalam terapi patogenetik. Oleh karena itu, disarankan untuk memasukkan imunomodulator dalam perawatan kompleks - Uro-Vaksom. Obat ini adalah ekstrak lisat bakteri liofilis dari 18 strain E. Coli; diberikan dengan perut kosong 1 kapsul per hari selama 10 hari dengan sistitis akut dan hingga 3 bulan untuk sistitis kronis dan pielonefritis. Tiga bulan setelah vaksinasi selesai, vaksinasi ulang dilakukan, yang terdiri dari tiga kursus sepuluh hari selama 3 bulan.

Infeksi kandung kemih pada wanita pascamenopause berhubungan dengan defisiensi estrogen; manifestasi gangguan urogenital adalah perkembangan sistouretritis atrofi, sinusitis penis, prolaps mukosa uretra, kekeringan vagina, gatal, terbakar, buang air kecil yang sering dan menyakitkan, inkontinensia urin. Untuk pengobatan gangguan urogenital menggunakan terapi sistemik atau lokal dengan estriol (supositoria atau krim vagina Ovestin), semakin dini pengobatan dimulai, semakin tinggi efektivitasnya.

Obat herbal menciptakan latar belakang yang menguntungkan untuk terapi antimikroba, melengkapi itu dalam perjalanan penyakit kronis. Paling sering, ini digunakan untuk mencegah perkembangan komplikasi dan kekambuhan penyakit, mengurangi keparahan peradangan dan rasa sakit (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

Dalam pengembangan ISK, ciri-ciri perilaku sosial-budaya pasien sangat penting, dan mungkin juga menentukan.

Dalam beberapa tahun terakhir, aktivitas seksual dianggap sebagai faktor risiko utama untuk ISK. Paling sering, sistitis dikaitkan dengan kehidupan seks yang teratur. Oleh karena itu, perlu untuk secara ketat mengikuti aturan kebersihan seksual (prosedur air berlimpah dengan toilet organ genital eksternal sebelum dan sesudah hubungan seksual, buang air kecil wajib setelah koitus). Ketika sistitis berulang sebaiknya tidak menggunakan diafragma vagina dan spermisida, disarankan untuk menghindari posisi seksual yang berkontribusi terhadap peningkatan trauma pada uretra. Jika ada hubungan antara sistitis dan keintiman, maka setelah hubungan seksual, pemberian antibiotik profilaksis diperlukan (Furadonin 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacin 200 mg, Ciprofloxacin 125 mg). Dengan tidak adanya efek mencegah infeksi setelah hubungan seksual, wanita harus diberi pengobatan anti-bakteri selama 6-12 bulan.

Gangguan saluran kemih pada wanita dan pria meningkatkan risiko ISK. Kencing seharusnya tidak ditekan secara sewenang-wenang: itu melemahkan mekanisme pertahanan alami kandung kemih. Dengan sistitis, Anda harus mencoba mencapai pengosongan kandung kemih sepenuhnya.

Proses pemulihan dari sistitis meningkat dengan meningkatnya jumlah cairan yang diambil. Untuk tujuan pencegahan, disarankan untuk minum 2–2,5 liter cairan per hari. Lebih baik menggunakan air putih, jus tidak pekat atau air mineral tanpa gas, infus herbal, jus cranberry dan lingonberry. Anda tidak dapat minum teh, kopi, Coca-Cola, minuman berkarbonasi, karena kafein yang dikandungnya mengiritasi selaput lendir saluran kemih.

Pakaian tidak harus melingkari tubuh dengan ketat, agar tidak menghalangi akses darah ke kulit dan tidak mengganggu aliran getah bening, tidak membuat panas berlebih dan tinggi di daerah vagina-anal, berkontribusi pada kolonisasi mereka dan pengembangan penyakit menular.

Saat ini, kebanyakan dokter menganggap sistitis kronis sebagai penyakit sekunder, konsekuensi dari penyebab pendukungnya yang perlu ditemukan dan dihilangkan. Hanya dengan begitu pemulihan dapat dicapai. Sampai saat ini, kriteria untuk penyembuhan sistitis adalah penghapusan gangguan kemih, hilangnya bacteriuria dan leukocyturia, pemulihan penuh kualitas hidup dan adaptasi sosial pasien.

Untuk literatur, silakan hubungi editor.

G. N. Skryabin, Kandidat Ilmu Kedokteran, Associate Professor
V. P. Aleksandrov, MD, Profesor
SPbMAPO, St. Petersburg