Negara Bagian Moskow Medico-Dental

Kepala Ketua Zaitseva OV

Guru Lokshina E. E.

Penyakit utama adalah pielonefritis kronis, tahap akut

Penyakit penyerta - tidak

Kurator - siswa tahun ke-5

22 kelompok fakultas kedokteran

Nama keluarga, nama Svecharevskaya Sofia

Tanggal lahir: 12.12.2002

Tempat tinggal Moskow

Tanggal masuk adalah 3 Juni 2009

Saat masuk, pasien mengeluhkan kelemahan umum, demam hingga 37,8 C, kehilangan nafsu makan, sering buang air kecil, nyeri di daerah lumbar

Pada saat pengawasan tidak ada keluhan

Dia pertama kali jatuh sakit pada tahun 2005, ketika ada keluhan peningkatan suhu hingga 40 ° C, rasa sakit di daerah pinggang. Pasien dirawat di rumah sakit di rumah sakit Balashikha, di mana ia didiagnosis menderita pielonefritis kronis. Mengambil antibiotik, nitrofuran. Setiap tahun dirawat di rumah sakit. 3 Juni 2009 dimasukkan sesuai jadwal

Gadis itu lahir dari kehamilan pertama. Selama kehamilan, toksikosis dini dicatat, kekurangan air, yang mana ibunya dirawat di rumah sakit. Pengiriman dengan cara alami. Melahirkan tepat waktu, dalam 40 minggu. Berat seorang gadis saat lahir adalah 3060 g, tinggi 52 cm, Skor Apgar adalah 8 poin. Jatuh dari tali pusat dan penyembuhan luka tali pusat pada waktunya. Gadis itu disusui hingga 10 bulan, menyusui pertama dalam 5 bulan. Saya mulai duduk di usia 6 bulan, berdiri di usia 9 bulan, berjalan mandiri selama 1 tahun. Gigi pertama muncul pada 5 bulan, pada tahun - 8 gigi. Mental dan fisik tumbuh dan berkembang secara normal, tidak tertinggal dari teman sebaya

Penyakit yang tertunda - SARS, sakit tenggorokan, otitis media, cacar air, sejak 2005, pielonefritis kronis

Vaksinasi - vaksinasi profilaksis dilakukan sesuai dengan kalender, tidak ada reaksi patologis umum dan lokal dan komplikasi untuk vaksinasi

Sejarah keluarga - ibu berusia 30 tahun, sehat, ayah 32 tahun, sehat

Riwayat alergi - tidak menandai reaksi alergi terhadap obat dan produk makanan

Kondisi material dan kehidupan - memuaskan

Keturunan - tidak terbebani

Lingkar kepala - 53 cm

Lingkar dada - 60 cm

Kondisi umum anak memuaskan, suhu tubuh 36,8 C, pikiran jernih

Kulit - pucat, agak lembab, bersih, elastis, turgor disimpan

Bagian dari kulit - rambut berkilau, tidak rapuh, rambut rontok tidak diamati. Kukunya halus, bentuknya teratur, merah muda, tidak rapuh.

Selaput lendir yang terlihat - selaput lendir mulut, faring berwarna merah muda pucat, agak lembab, tanpa perubahan patologis. Conjunctiva pink pucat, agak lembab, bersih. Sclera putih. Amandel Palatine tidak membesar.

Jaringan lemak subkutan - cukup berkembang, terdistribusi secara merata. Ketebalan lemak subkutan terlipat di perut 2 cm, di area skapula 1 cm.Turgor disimpan. Edema dan segel tidak

Kelenjar getah bening - kelenjar getah bening submandibular tunggal konsistensi elastis teraba, lunak, tidak nyeri, mobile, tidak terhubung dengan jaringan di sekitarnya

Posturnya benar, tidak ada deformasi kerangka yang terlihat

Inspeksi kepala - tengkorak dengan bentuk yang benar, simetris. Lingkar kepala 53 cm, celah mata dan lipatan nasolabial tersusun simetris. Struktur rahang atas dan bawah tanpa fitur. Formula gigi sesuai usia, arah pertumbuhan gigi benar.

Pemeriksaan Dada - Dada silinder, simetris, sudut epigastrium lurus. Lingkar dada 60 cm

Pemeriksaan tulang belakang - Tulang belakang terletak di garis tengah. Kurva fisiologis cukup jelas. Bahunya rata, sudut-sudut bilah bahu simetris

Sendi - Semua sambungan teratur, simetris. Gerakan aktif sepenuhnya dipertahankan, tidak menyakitkan. Palpasi sendi tidak menimbulkan rasa sakit

Sistem otot - tingkat perkembangan otot memuaskan, nada dipertahankan, kekuatan otot simetris adalah sama. Ketika palpatsiimttsy tidak menyakitkan

Sistem pernapasan

Mukosa orofaring berwarna merah muda. Amandel longgar, hipertrofi. Bagian hidung gratis, tanpa debit. Bernafas melalui hidung bebas, berirama, kedalaman sedang. Suara itu tidak berubah. Jenis dada yang bernapas, BH 20 per menit

Inspeksi - toraks silinder, bagian kanan dan kiri dada simetris. Klavikula terletak di level yang sama. Bilah pundaknya erat ke dada.

Palpasi - palpasi dada tanpa rasa sakit, elastis, tremor suara tidak berubah

Perkusi komparatif - bunyi paru yang jernih dicatat di bagian dada yang simetris.

Perkusi topografi - batas paru-paru dalam kisaran normal

Auskultasi - pernapasan vesikuler didengar, dilakukan secara merata di semua departemen. Bronkofoni tidak berubah

Sistem peredaran darah

Inspeksi - kulit pucat, dada di daerah jantung tidak berubah

Palpasi - impuls apikal teraba dalam ruang interkostal V 0,5 cm ke dalam dari garis midclavicular. Denyut nadi radial sama di kedua tangan, 90 denyut / mnt, berirama, pengisian dan voltase memuaskan, seragam, BP 90/60 mm Hg

Perkusi - batas jantung dalam batas normal

Auskultasi - bunyi jantung jernih, tidak ada suara, detak jantung 90 per menit, irama teratur

Sistem pencernaan

Nafsu makan berkurang, menelan tidak sulit, tidak menyakitkan. Kursi setiap hari, sekali sehari, tanpa kotoran patologis

Rongga mulut - mukosa mulut berwarna merah muda, agak lembab. Lidah merah muda, lembab, tidak ada serangan. Lapisan papiler cukup diucapkan

Perut adalah bentuk yang benar, simetris, berpartisipasi dalam aksi pernapasan

Palpasi superfisial perut - perut lunak, tidak nyeri

Palpasi dalam pada perut - di daerah ileum kiri, kolon sigmoid berbentuk silindris, tidak nyeri. Di daerah ileum kanan, caecum berbentuk silindris, teraba, dan tidak nyeri

Perkusi - bunyi timpani tercatat di atas permukaan perut

Hati dan kantong empedu

Palpasi - tepi hati teraba 2 cm di bawah tepi lengkung kosta, halus, lembut, tanpa rasa sakit. Kantung empedu tidak teraba

Di garis mid-klavikula kanan - 9 cm

Di garis tengah depan - 8 cm

Di lengkungan kosta kiri - 7 cm

Buang air kecil semakin cepat, 8-10 kali sehari, bebas, tidak menyakitkan

Palpasi - ginjal dan kandung kemih tidak teraba

Perkusi - mengetuk gejala positif di sisi kiri

Kesadaran jelas, suasana hati yang tenang, kontak, berorientasi pada ruang dan waktu. Tidak ada gejala meningeal. Penglihatan dan pendengaran normal

Bila dilihat dari kelenjar tiroid tidak terlihat, dengan palpasi tidak membesar. Tinggi anak perempuan adalah 125 cm, sesuai dengan usia

Diagnosis klinis - pielonefritis kronis, tahap akut

Riwayat kasus

Diagnosis klinis: Pielonefritis kronis, bilateral, stadium aktif

Penyakit penyerta: tidak ada.

PEMBUANGAN DATA PASIEN.

Informasi umum tentang pasien.

Tanggal masuk ke klinik:

Belajar di sekolah menengah №1 kelas 9A

Informasi tentang orang tua:

Golongan darah II, faktor Rh positif.

Primer: Pielonefritis kronis, dua sisi, stadium aktif

Keluhan saat masuk ke suhu hingga 38,5 C, menggigil, nyeri di daerah pinggang di kedua sisi, lesu, buang air kecil yang lambat, muntah tunggal

2.04.09 pada jam 11.40 Keluhan pada saat kurasi untuk rasa sakit yang tidak signifikan dari karakter menarik di daerah pinggang.

II Riwayat penyakit saat ini

Untuk pertama kalinya pada 2005 ia menderita pielonefritis akut. Dalam hal ini, survei dan perawatan di CRH di tempat tinggal. Terhadap latar belakang pengobatan, ada tren positif, dikeluarkan dengan rekomendasi.

Selama tahun-tahun berikutnya, tidak ada keluhan dari ginjal, dia tidak pergi ke dokter.

3 bulan yang lalu, sejak Desember 2008, pasien mulai memperhatikan munculnya nyeri punggung bawah secara periodik, kenaikan suhu ke angka subfebrile, gangguan kesehatan dalam bentuk kelemahan umum, kantuk, lekas marah, sakit kepala, dan keringat berlebih. Secara independen mengambil analgesik dan obat antipiretik, tanpa banyak efek.

Menurut pasien 2 minggu lalu, dia menderita ARVI. Dia mulai mencatat kenaikan suhu ke 38, peningkatan rasa sakit di daerah pinggang di kedua sisi, penurunan buang air kecil, menggigil.Dia pergi ke rumah sakit tempat dia tinggal, dia dirujuk untuk dirawat di rumah sakit di CSTO.

Rumah sakit di tempat survei tempat tinggal tidak dilakukan.

III Anamnesis kehidupan.

1) Riwayat kebidanan (menurut ibu)

Terlahir dari kehamilan II, II lahir dengan latar belakang ancaman keguguran I dan II kehamilan tentang mana ibu dirawat dengan efek positif. Nutrisi ibu selama kehamilan memuaskan, bahaya pekerjaan tidak ada. Lahir dalam periode 39-40 minggu, dengan massa 3400 gram. Berteriak segera. Ke dada terpasang di hari pertama. Pada hari ke-4, ia dipindahkan ke OPI GDB No. 1 dengan diagnosis ikterus konjugatif.

Cedera kelahiran pada periode neonatal ditolak.

2) Perkembangan fisik dan neuropsik.

Peningkatan massa dan panjang tubuh terjadi sesuai jenis kelamin dan usia. Saya bersekolah di TK sejak usia 3 tahun, sekolah - sejak usia 7 tahun. Kinerja sekolah bagus.

3) Penyakit yang ditransfer.

Sering ARVI, cacar air

4) Herediter dan sejarah keluarga

Di ibu, Hr. gastroduodenitis.

5) Bahan dan kondisi kehidupan: memuaskan

IV Sejarah epidemiologis.

Kontak dengan pasien infeksi, termasuk influenza, telah ditolak selama 3 minggu terakhir. (Menurut ibu)

Riwayat alergi

Reaksi alergi obat menyangkal

Makanan - jeruk, manis.

VI Riwayat narkotika

Orang tua menyangkal kebiasaan buruk dan penggunaan zat narkotika.

VII Riwayat vaksinasi

Menurut kalender. Tidak ada komplikasi

VIII Sejarah transfusi

Transfusi darah dan komponennya ditolak.

IX Data pemeriksaan objektif.

Tanggal Hari janji rawat inap ke 7 (03/04/09)

Denyut nadi 72 / mnt Amoksisilin 2 tab.2r / d (150 mg / kg / hari)

Pielonefritis akut - riwayat medis

Universitas Kedokteran Negeri Altai

Departemen Penyakit Anak

Kepala Departemen: prof. Klimenov L.N.

Guru: Pantat. Mikheeva N.M.

Kurator: pejantan. nomor grup 510

Diagnosis: Pielonefritis akut

Tanggal lahir: ______________.

Alamat dan tempat kerja orang tua:

Alamat Rumah: ______________.

Tanggal masuk ke rumah sakit: 03/27/08.

Tanggal pengawasan: 03/31/08.

Diagnosis klinis: Pielonefritis akut. Obstruktif sekunder. Masa tinggi dengan gangguan fungsi ginjal.

Saat masuk: suhu naik menjadi 40,5 gram., Menusuk rasa sakit di sisi kanan setelah aktivitas fisik dan sebelum tidur, menyakitkan dan sering buang air kecil. Batuk

Pada saat kurasi: tidak ada keluhan.

10 hari yang lalu saya sakit dengan ARVI, sakit tenggorokan muncul, yang berlangsung sekitar 2 minggu. Tidak ada yang dirawat. Kemudian ada rasa sakit di sisi kanan, itu mulai sering berkemih dan menyakitkan. Banding ke klinik anak-anak. Dalam analisis urin - leukocyturia, protein. Didiagnosis: Pielonefritis akut. Fase aktif Sistitis akut. Klinik itu menunjuk seorang Negro, tetapi-shpa, "Nise." Kondisi semakin memburuk. Suhu selama 3 hari. Diterima oleh SMP.

Seorang anak dari kehamilan kedua melanjutkan dengan preeklampsia pada semester pertama, hfpn, terancam pemutusan hubungan kerja. Melahirkan 2, mendesak, mandiri. Terlahir jangka penuh, massa - 3500 g., Tinggi - 51 cm. Menangis segera dan keras. Dada diterapkan selama 1 hari. Menyusui hingga 4 bulan. hidup. Pulang dari rumah sakit selama 3 hari, pulang. Dalam perkembangan fisik dan neuropsikik dari teman sebaya tidak ketinggalan. Vaksinasi semuanya ada di kalender.

Penyakit yang tertunda: ARVI.

Infeksi anak-anak: cacar air.

Transfusi darah tidak dilakukan, reaksi alergi tidak dicatat. TBC, penyakit menular seksual dalam keluarga di sana.

Kondisi kehidupan keluarga memuaskan. Mereka tinggal di apartemen dua kamar, 4 orang (2 anak). Dia dibesarkan oleh orang tuanya, mengamati rutinitas sehari-hari, dan secara teratur mengudara. Tidak ada hewan peliharaan, air minum tidak direbus. Ikan sungai tidak dikonsumsi. Kontak dengan pasien infeksi selama 2 minggu terakhir menyangkal. Tidak ada tinja cair.

Itu tidak mungkin untuk mempelajari secara lebih rinci sejarah kehidupan karena kurangnya kartu medis.

KOMUNIS PRAESENS STATUS

Kondisi umum pasien memuaskan. Posisi pasien di tempat tidur aktif. Kesadaran jelas. Ekspresi tenang, perilakunya normal, emosi terkendali. Merasa buruk karena gejala keracunan. Postur tubuh benar, bentuk tubuh benar, perkembangan proporsional.

Berat badan: 39 kg

Perkembangan fisik rata-rata, harmonis, sesuai dengan jenis kelamin dan usia.

Kulit dan selaput lendir:

Kulit pucat, dingin saat disentuh, elastisitas masih dalam batas normal. Ruam, perubahan fokus pada kulit tidak terdeteksi. Edema tidak terdeteksi. Rambut dan kuku tanpa perubahan patologis yang terlihat. Mukosa mulut berwarna merah muda, lembab, perubahan patologis tidak terdeteksi.

ПЖК cukup berkembang, pembangunan seragam. Turgor elastis jaringan lunak. Edema dan segel jaringan lunak tidak terdeteksi.

Kelenjar getah bening adalah tunggal, ada sedikit peningkatan kelenjar getah bening submandibular. Konsistensi lembut elastis, mudah bergerak, dengan kelenjar getah bening yang berdekatan dan jaringan di sekitarnya tidak disolder, tanpa rasa sakit.

Peralatan otot-ligamen dikembangkan dengan memuaskan, nada dan kekuatan otot normal. Volume gerakan aktif dan pasif disimpan di semua sendi. Tidak ada perubahan patologis pada sendi (pelanggaran konfigurasi, pembengkakan, hiperemia, demam, nyeri) tidak terdeteksi.

Postur tubuh benar, proporsional. Tengkorak berbentuk bulat, tidak ada perubahan patologis, dada berbentuk silinder, sudut epigastrium tajam, tulang rusuk diarahkan miring, dari atas ke bawah. Dalam studi tulang belakang, tidak ada kelainan patologis yang dicatat, kurva fisiologis diucapkan dengan baik. Tulang anggota badan dikembangkan secara proporsional tanpa distorsi dan kelainan bentuk patologis.

BH-18 per menit, tidak ada napas pendek. Pernapasan hidung tidak sulit. Suara itu tidak berubah. Bentuk dada simetris, bilah bahu terletak pada tingkat yang sama dan pada jarak yang sama dari tulang belakang. Palpasi dada tidak menyakitkan. Getaran suara pada bagian dada yang simetris cukup diucapkan dan memiliki kekuatan yang sama. Dengan perkusi komparatif, suara paru yang jelas dicatat di semua departemen. Dalam perkusi topografi: ketinggian berdiri di puncak paru-paru, lebar bidang Krenig dan batas paru-paru sesuai dengan norma usia. Auskultasi: Pernafasan vesikular di semua titik terdengar, mengi tidak terdengar. Kebisingan gesekan pleura tidak.

Pada pemeriksaan dan palpasi daerah jantung, tidak ada perubahan patologis (punuk jantung, denyut pembuluh darah kolateral) yang terungkap. Impuls apikal terlokalisasi ke kiri dalam ruang interkostal ke-5 pada garis mid-klavikula, dengan kekuatan sedang, bukan difus. Suara kucing tidak diungkapkan. Denyut nadi sama di kedua tangan, frekuensinya 80 denyut per menit, berirama, pengisian memuaskan, dan tegangan. Perbatasan jantung tidak berubah.. Jantung Auskultativno- terdengar berirama, nyaring, keras, jelas. Kebisingan patologis tidak terdeteksi. Batas-batas kebodohan relatif hati tidak berubah. Konfigurasi jantung normal. Bundel vaskular tidak melampaui tepi sternum.

HR 80 denyut / mnt, tekanan darah 110/60 mm RT. Seni

Tidak ada bau tidak sedap dari mulut. Saat memeriksa rongga mulut: lidah lembab, merah muda, dengan patina putih sedang, amandel tidak membesar, lengkungan palatine tidak berubah. Selaput lendir mulut berwarna merah muda lembab bersih. Gusi tanpa peradangan, jangan sampai berdarah. Tindakan menelan tidak rusak.

Perut tidak membesar, simetris, berpartisipasi dalam aksi pernapasan. Peristaltik usus dan perut yang tampak tidak terlihat. Cairan bebas di rongga perut tidak terdeteksi. Kursi dihiasi setiap hari.

Perut yang teraba lembut. Perbedaan otot rektus abdominis, tidak ada cincin hernia. Dengan palpasi superfisial, area nyeri tidak terdeteksi. Gejala Shchetkina-Blumberg negatif. Dengan palpasi mendalam pada Obraztsova-Strazhesko, usus sigmoid teraba di daerah iliaka kiri, tidak menyakitkan. Usus besar tidak menimbulkan rasa sakit. Perut tidak teraba. Limpa tidak teraba. Dengan palpasi hati yang dalam, tepi bawah hati tidak keluar dari bawah tepi lengkung kosta, dari konsistensi padat elastis, tanpa rasa sakit.

Ukuran hati Perkutorno menurut Kurlov dalam kisaran normal.

Pemeriksaan edema daerah lumbal dan pembengkakan tidak terdeteksi. Dengan palpasi yang dalam, ginjal tidak meraba. Mengetuk gejala negatif. Palpasi kandung kemih tidak nyeri. Buang air kecil menyakitkan, cepat, sekitar 10 kali sehari.

Diagnosis awal dan alasannya:

Pielonefritis akut, periode tinggi badan.

Pielonefritis - karena pasien memiliki kriteria diagnostik berikut:

Dari sejarah kehidupan, faktor risiko penyakit ini dapat dibedakan: kehamilan patologis (kehamilan berlanjut dengan preeklampsia pada semester pertama, HFPN, aborsi terancam), pola pemberian makan pada tahun pertama kehidupan (pada pemberian makan alami hingga 4 bulan kehidupan, yaitu pemberian makan awal buatan) ;

dari sejarah penyakit kita melihat bahwa penyakit muncul dengan latar belakang ARVI;

dari keluhan, dari riwayat penyakit dan berdasarkan pemeriksaan objektif, kami menyoroti adanya gejala keracunan: demam hingga 40,5 gram, kesehatan buruk, pucat kulit; menyakitkan dan sering buang air kecil; menusuk rasa sakit di sisi kanan setelah latihan dan sebelum tidur; sindrom urin dalam bentuk leukocyturia, proteinuria;

Pielonefritis akut - karena durasi penyakit adalah 10 hari.

Periode tinggi - karena semua gejala klinis diucapkan dan mereka diamati saat ini.

RENCANA METODE PENELITIAN TAMBAHAN

KLA, OAM, biochem. sebuah darah;

Tes ginjal fungsional:

Sampel Zimnitsky- penilaian fungsi konsentrasi ginjal

Tes Reberg - penilaian filtrasi dan fungsi ginjal tubular.

HASIL LABORATORIUM DAN METODE PENELITIAN TAMBAHAN

Riwayat kasus
Pielonefritis akut anak yang didapat tanpa komplikasi dari masyarakat

MMA mereka. Saya Sechenov

Departemen Penyakit Anak

Umur: 4 tahun 5 bulan

Tanggal dan waktu penerimaan: 11 November 2011

Yang mengirim pasien: tiba sesuai rencana

Hadir: taman kanak-kanak

Diagnosis klinis: pielonefritis akut

Keluhan saat masuk:

Saat masuk dia mengeluh sakit kepala parah, mengompol, sakit perut, lemas, kedinginan, lakrimasi.

Keluhan pada saat pengawasan:

Pada saat pengawasan tidak ada keluhan

1. Periode antenatal.

Pada trimester pertama kehamilan, perdarahan kadang-kadang dicatat, trimester kedua dan ketiga tanpa gambaran. Persalinan dilakukan oleh operasi caesar, periode pasca operasi tanpa komplikasi.

2. Karakteristik bayi yang baru lahir.

Donoshena yang baru lahir, 8 poin pada skala Apgar. Berat badan 3200, lingkar kepala 34 cm., Lingkar payudara 33 cm., Panjang tubuh saat lahir 49 cm. Ikterus pada bayi baru lahir muncul pada hari ke-4, tanpa diekspresikan, disimpan 10 hari.

Makan buatan, mode makan diamati. Pengganti untuk ASI - campuran Nutrilon.

Komplemen: dari tiga bulan, pure sayuran, secara sistematis.

Transfer ke meja bersama dalam 3 tahun, saat ini tidak terbatas pada apa pun, nafsu makan dipertahankan.

Kursi biasanya normal, saat ini tidak stabil.

4. Indikator perkembangan fisik dan psikomotor anak.

Berat badan pada periode neonatal 3300, pada 5 bulan, dua kali lipat dari berat badan? Berat badan sampai 1 tahun 9500. Munculnya gigi pertama pada 7 bulan, sampai 1 tahun 4 gigi. Menahan kepalanya dari 3 bulan., Dari 6 bulan. duduk, 1 tahun 2 bulan berjalan. Dia tersenyum dan berjalan dari usia 2 bulan, pada saat yang sama memperbaiki benda-benda cerah dengan matanya. Cukup mainan dari 6 bulan, kata kata individual dari 1 tahun, frasa dari 2 tahun.

Perilaku keluarga ramah, layak huni. Tim itu mudah bergaul, tidak menempati posisi kepemimpinan.

5. Penyakit yang tertunda.

Pada hari ke 10 setelah kelahiran, osteomielitis tulang paha kiri didiagnosis, sehubungan dengan itu ia menjalani perawatan di rumah sakit kota. Pada 8 bulan ia didiagnosis dengan subluksasi ekstremitas bawah kiri. 2 tahun terakhir sering menderita infeksi virus pernapasan akut (hingga 7 kali setahun). Sejak usia 3 tahun, reaksi alergi terjadi terutama setelah tidur, bermanifestasi dalam bentuk urtikaria, alergen belum diidentifikasi. Reaksi terhadap amoxiclavdalam bentuk ruam di wilayah tersebut. alat kelamin. Dalam 4 tahun, menurut hasil USG, pielektasis (hidronefrosis) terdeteksi.

6. Vaksinasi profilaksis

24 jam pertama kehidupan)

Hepatitis B - vaksinasi pertama

Hepatitis B (vaksinasi kedua), difteri, batuk rejan, tetanus, poliomielitis, infeksi hemofilik tipe B - vaksinasi pertama

EvuksV, DTP, Pentaxim, Hiberiks

Difteri, batuk rejan, tetanus, poliomielitis, infeksi hemofilik vaksinasi tipe b - detik

DTP, Pentaxim, Hyberix

Hepatitis B (vaksinasi ketiga), difteri, batuk rejan, tetanus, poliomielitis, infeksi hemofilik tipe B - vaksinasi ketiga

Evuks V, DTP, Pentaxim, Hiberix

Campak, rubela, parotitis - vaksinasi

Priorix, ZhKV, ZHPV, Rudivaks

Difteri, batuk rejan, tetanus, poliomielitis, infeksi hemofilik tipe b - vaksinasi ulang pertama

DTP, OPV, Pentaxim, Hyberix

Poliomyelitis - vaksinasi ulang kedua

Infeksi pneumokokus, cacar air - vaksinasi

Viral Hepatitis A - Vaksinasi

Viral Hepatitis A - Vaksinasi ulang

Reaksi mantoux negatif.

7. Sejarah keluarga.

Ibu berusia 52 tahun, relatif sehat. Kerabat ibu relatif sehat. Pada garis ayah - tidak diketahui.

Sang ibu memiliki 1 kehamilan dengan IVF, 1 kelahiran.

8. Kondisi dan perawatan hidup.

Kondisi materi dan kehidupan keluarga memuaskan. Ibu tinggal bersama putrinya di apartemen terpisah dalam kondisi baik.

Menghadiri taman kanak-kanak. Berjalan: di taman kanak-kanak selama 20-30 menit, di halaman dengan ibu selama 40-50 menit

9. Awal dan perjalanan penyakit ini.

Dia jatuh sakit pada tanggal 31 Oktober 2011, ketika untuk pertama kalinya suhu naik ke angka demam, dia mengalami kelelahan dan robek. Seminggu sebelum timbulnya penyakit, seorang ahli saraf berkonsultasi tentang enuresis, dan stimulasi listrik kandung kemih dilakukan dan dilakukan. Hingga 4.11, ia menerima perawatan di rumah (obat homeopati "agri"), 4.11. setelah kondisinya memburuk dan suhu naik menjadi 39,5 ambulans dipanggil, pasien dirawat di rumah sakit penyakit menular kota, sampai 10.11 terapi dengan flemoxin dilakukan, dengan latar belakang yang kondisinya tidak membaik. Ada keluhan sakit kepala dan sakit perut. Dalam analisis urin pada hari yang sama, leukositosis terdeteksi hingga 30-40 dalam p / sp., Protein: 0,12, kepadatan 1016. Dalam tes darah: leukositosis 13 ribu (tersegmentasi 60, tikaman 3, limfosit 28), granulosit 4-8 -8, ESR 40 mm. / Jam. Ultrasonografi ginjal - pielektasis.

11.11.11 memasuki departemen darurat Rumah Sakit Klinik Anak Universitas. Setelah masuk, kondisinya parah karena demam hingga 39 ° C dan gejala keracunan parah. Secara umum, analisis darah: leukositosis neutrofilik, LED 40 mm / jam, leukositosis OAM 30-40 per p / z. Terapi infus dengan campuran glukosa-novocaine, nat. solusi dengan penambahan Panangin, Riboxin, Actovegin, Pentoxyfellin, aminofilin 2,4%, heparin, Vit. C dalam dosis usia. Juga, terapi antibiotik dengan cefaxim dalam / dalam 2 g / hari dilakukan. dalam 4 resepsi. Terhadap latar belakang terapi, kondisinya telah membaik secara signifikan, gejala keracunan, demam telah berkurang. Diuresis positif, buang air kecil tidak menyakitkan.

11/14/11 dipindahkan ke bangsal anak dengan dinamika positif untuk pemeriksaan dan perawatan.

Data penelitian obyektif pada hari pengawasan.

Tanggal Hari Penyakit? Th

Data pemeriksaan obyektif

Kondisi umum anak itu memuaskan.

Perkembangan fisik. Berat 18 kg., Tinggi 108 cm., Sesuai dengan norma umur (BMI 15,4, berat sedang tinggi sedang), badan normostenik.

Sistem saraf Kesadaran jelas, anak cukup berorientasi dalam ruang dan waktu. Suasana hati baik, anak aktif, mudah bergaul, posisi aktif, postur langsung, perkembangan mental sesuai usia. Perubahan pada saraf kranial tidak diamati. Kulit (perut, kremaster) dan tendon (lutut, Achilles) dipertahankan. Tidak ada gejala meningeal. Berkeringat tidak diucapkan.

Kulit: integumen kelembaban sedang, turgor tidak berkurang, warna alami, pertumbuhan rambut tidak dinyatakan, elastis. Rambut normal, kuku cukup berkembang, kuku tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan.

Pemeriksaan mata eksternal: gerakan bola mata penuh, sklera bersih, robekan tidak diamati. Kelopak mata tidak berubah, tidak ada debit, pupilnya bulat, bereaksi terhadap cahaya. Warna merah muda konjungtiva, tanpa injeksi.

Pemeriksaan eksternal telinga: daun telinga dari bentuk biasa, bagian pendengaran eksternal gratis.

Lemak subkutan: cukup berkembang, merata, lipat ketebalan 2-3 cm.

Kelenjar getah bening: kelenjar getah bening submandibular membesar di kedua sisi hingga 0,5 cm.

Otot: cukup berkembang, nada normal, tidak sakit.

Sistem tulang: bentuk kepala bulat, simetris, lingkar kepala 49 cm. (Sesuai dengan norma umur). Bentuk dada berbentuk kerucut, ada depresi bulat di sepertiga bagian bawah sternum (corong dada). Asimetri tidak diamati, kelengkungan tulang belakang toraks, depresi atau penonjolan fossa supra dan subklavia tidak terungkap.

Sistem pernapasan: jenis pernapasan campuran. NPV 20, berirama, kedua bagian dada terlibat dalam tindakan bernafas, tidak ada sesak napas.

Palpasi: kepatuhan dada normal, tidak ada rasa sakit, ruang interkostal normal, suara bergetar dilakukan secara simetris di semua departemen.

Perkusi: komparatif - tidak ada perubahan dalam suara perkusi yang ditemukan, batas topografi - cahaya:

Proses spinosus vertebra toraks XI

Mobilitas tepi paru-paru 1 cm di kedua sisi.

Auskultasi: pernapasan nifas, tidak mengi.

Sistem peredaran darah Inspeksi daerah jantung: tidak ada tonjolan, denyutan yang terlihat dicatat dalam Vm / r sepanjang garis mid-klavikular - impuls apikal.

Palpasi: impuls apikal (IV dan V m / r 1 cm ke luar dari garis mid-klavikula, 2x2 cm, tinggi dan kekuatan sedang).

Perkusi: batas kebodohan jantung relatif

Atas: 2 m / r, benar - ke dalam dari garis parasternal kanan, kiri- 1 cm ke luar dari garis midclavicular.

Auskultasi: bunyi jantung berirama, jernih, nyaring, ada murmur sistolik bertiup pendek yang lemah pada titik auskultasi ke-2 dan ke-5, dan tidak ada arteri karotis yang dilakukan.

Denyut pembuluh leher, temporal, arteri tungkai, dipertahankan dalam epigastrium.

Denyut arteri radial: frekuensi 105 denyut / menit., Berirama, berukuran sedang, sama di kedua tangan. Tekanan darah 85/55 mm Hg

Sistem pencernaan dan organ perut.

Bibir: warna normal, tanpa fitur. Selaput lendir mulut berwarna normal, tidak berubah.

Bahasa: merah muda, lembab, tanpa fitur.

Gusi: merah muda, tidak berubah.

Faring: selaput lendir berwarna normal, amandel longgar.

Kelenjar ludah tanpa fitur.

Perut: bentuk normal, simetris, distensi, tonjolan, depresi, denyut nadi tidak teramati, lambung lemah terlibat dalam tindakan pernapasan. Perkusi dan ketukan: suara perkusi adalah timpani, tidak ada rasa sakit. Palpasi dangkal: tidak ada rasa sakit dan ketegangan otot lokal. Palpasi khusus: tidak ada perbedaan otot-otot rektus abdominis, cincin pusar tanpa fitur. Auskultasi: peristaltik usus diselamatkan.

Hati dan kantong empedu: bila dilihat dari area hati tanpa fitur.

Perkusi: tepi bawah hati mundur dari garis mid-klavikula sebesar 1 cm. Palpasi: tepi hati memproyeksikan 1 cm dari garis mid-klavikula, konsistensi padat, tepi hati bulat.

Limpa: tidak ada peningkatan yang terlihat, tidak teraba, perkusi batas atas pada iga IX, lebih rendah pada iga XI. Dimensi perkusi di sisi kanan: 6x3 cm.

Sistem genitourinari: dikembangkan oleh tipe wanita, tidak ada tonjolan di atas pubis dan di area ginjal, gejala penyadapan adalah negatif. Frekuensi buang air kecil normal.

Karakteristik seksual sekunder tidak ada.

10. Kesimpulan tentang sejarah dan data penelitian obyektif:

Mempertimbangkan riwayat penyakit (onset akut, keparahan gejala), tes laboratorium di rumah sakit menular kota, departemen penerimaan klinik universitas penyakit anak-anak (peningkatan ESR dan leukositosis pada OAK, peningkatan jumlah leukosit dalam OAM, kurangnya hematuria dan proteinuria parah), kita dapat mengasumsikan pasien dengan pielonefritis akut dan meragukan kehadiran glomerulonefritis akut.

11. Hasil penelitian

Tes darah klinis (11/14/11)

Volume rata-rata sel darah merah (MCV)

Kadar hemoglobin dalam eritrosit (KIA)

Konsentrasi hemoglobin dalam eritrosit (MCHC)

Band-core - 1%, Segmentokernel - 20%

Dalam UAC, ada penurunan Hb dan CPU, menunjukkan anemia hipokromik, peningkatan ESR menunjukkan adanya proses inflamasi.

Pemeriksaan sitologi apus vulva

Unit dalam persiapan

Tes darah biokimia (11/14/11)

Tidak ada perubahan spesifik, hasil penelitian sesuai dengan norma usia.

Urinalisis umum (11/14/11) - № 1

Berat spesifik: 1017

Sel epitel rata: jumlah sedang

Leukosit: 20-25 di halaman H.

Eritrosit: tunggal yang terlihat

Silinder: tunggal dalam p / sp.

Jamur: sedikit

Ada peningkatan jumlah leukosit dalam apusan darah, yang menunjukkan adanya peradangan pada sistem urin. Mengingat kurangnya proteinuria yang jelas dan data riwayat, kemungkinan adanya pielonefritis paling mungkin.

Urinalisis umum (11/18/11) - № 2

Berat spesifik: 1024

Sel epitel rata: jumlah sedang

Leukosit: 6-7 dalam p / zr.

Eritrosit: 6-8 terlihat

Dibandingkan dengan OAM No. 1, ada peningkatan: penurunan jumlah leukosit dalam apusan. Penampilan dalam apusan eritrosit menarik perhatian.

Urinalisis menurut Zimnitsky (11/15/11)

Diuresis harian: 870 ml.

Night diuresis: 510 ml.

Diuresis harian: 1380 ml.

Protein: 0,055 g / hari

Ada penurunan yang nyata dalam proporsi urin (hipostenuria), yang mungkin terkait dengan beban air yang tinggi atau penurunan fungsi konsentrasi ginjal.

Pengadilan Reberg (11/15/11)

Hasil uji Reberg dapat diartikan sebagai norma, mengingat peningkatan beban air.

Ultrasonografi perut

Kesimpulan: pembentukan gas meningkat secara signifikan di usus.

Tes darah untuk keberadaan faktor Rh dan antibodi Rh

Golongan darah: AB (IV)

Afiliasi Rhesus: Rhesus positif

12. Diagnosis klinis dan alasannya.

Pielonefritis akut anak yang didapat tanpa komplikasi dari masyarakat.

Sindrom: kemih, radang, keracunan, astheno-vegetatif.

1) keluhan: demam hingga 40 o C, kelemahan, menggigil, lakrimasi - karakteristik sindrom inflamasi dan intoksikasi pada berbagai penyakit menular, sedangkan pasien tidak memiliki karakteristik nyeri pielonefritis dalam proyeksi ginjal. Sistitis ditandai oleh keluhan nyeri di daerah kemaluan dan sering buang air kecil yang menyakitkan, yang tidak ada pada pasien ini.

2) riwayat penyakit saat ini: onset akut penyakit dengan sindrom inflamasi dan keracunan yang parah adalah karakteristik dari berbagai penyakit menular.

Data uji laboratorium di rumah sakit penyakit menular kota, departemen masuk klinik universitas penyakit anak-anak (peningkatan ESR dan leukositosis di KLA, peningkatan jumlah leukosit dalam OAM, tidak ada hematuria dan proteinuria yang diucapkan) menunjukkan lokalisasi proses inflamasi dalam sistem urogenital. Hasil analisis urin lebih karakteristik pielonefritis (prevalensi leukositosis atas hematuria, tidak adanya proteinuria) daripada glomerulonefritis akut, tidak ada riwayat infeksi streptokokus baru-baru ini.

3) data obyektif: tidak ada edema, tekanan darah dan nadi normal - konfirmasi pielonefritis akut, gejala negatif penyadapan menunjukkan secara formal terhadap pielonefritis akut.

4) dinamika gejala patologis selama pengamatan: regresi gejala inflamasi dan keracunan relatif terhadap timbulnya penyakit adalah tanda prognostik positif.

5) hasil laboratorium dan metode penelitian tambahan lainnya: Hasil penelitian yang dilakukan di departemen pediatrik mengkonfirmasi regresi dan dinamika positif penyakit ini (penurunan jumlah sel darah merah dan leukosit dalam OAM No. 2 relatif terhadap OAM No. 1, transparansi urin dalam OAM No. 2 dan kekeruhan dalam OAM №1). Analisis urin menurut Zimnitsky dan uji Reberg menunjukkan fungsi konsentrasi ginjal yang memadai terhadap latar belakang peningkatan beban air. Perubahan KLA, yang menunjukkan anemia hipokromik yang tidak diekspresikan, kemungkinan besar disebabkan oleh proses inflamasi dan tidak perlu koreksi khusus. Disfungsi gastrointestinal menurut data USG abdomen adalah karakteristik pielonefritis anak dan secara tidak langsung mendukung penyakit ini.

13. Pembenaran pengobatan pada pasien ini.

Arah utama perawatan pasien adalah terapi antibiotik. Di ruang gawat darurat, pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dari seri sefalosporin dengan cefaxim IV 2 g / hari dilakukan. dalam 4 resepsi dengan dinamika positif. Mengingat alergi pasien terhadap amoxiclav, antibiotik tipe cephalosporin adalah solusi paling optimal dalam kasus ini. Terapi antibiotik yang ditargetkan juga direkomendasikan setelah kultur urin dan penentuan sensitivitas agen penyebab terhadap antibiotik. Ritme paksa buang air kecil.

Terapi penguatan umum (vitamin kelompok B dan C, minuman berlimpah) juga diperlukan.

Ketika proses peradangan mereda di jaringan ginjal, setelah 3-5 hari dari awal terapi antibiotik, antioksidan diresepkan untuk jangka waktu 3-4 minggu (vitamin E, C, veteran, persiapan yang mengandung selenium - triovit, seltsink)

Terapi anti-relaps: dilakukan selama 3-12 bulan selama 7-10 hari setiap bulan: dengan antibiotik (digunakan untuk terapi yang ditargetkan) atau antiseptik 1 kali per malam: kotrimoksazol, trimetoprim atau nitrofurantoin, 100 mg per malam atau 3 p / minggu ( profilaksis).

Diet selama fase akut penyakit dan pemulihan - tabel nomor 7, di waktu berikutnya - tanpa batasan. Fisioterapi ditunjukkan (elektroforesis dengan kalium iodida, fonoforesis dengan hidrokortison, terapi gelombang mikro). Istirahat anak, setelah meredakan gejala-gejala peradangan dan keracunan, adalah umum.

14. Prognosis penyakit yang mendasari dan rekomendasi untuk orang tua.

Prognosis penyakit yang mendasarinya menguntungkan, diberikan diagnosis tepat waktu dan pengobatan yang memadai. Pemulihan penuh terjadi, sebagai suatu peraturan, pada 80% kasus.

Durasi tinggal di rumah sakit untuk anak-anak dengan pielonefritis akut, sebagai aturan, sekitar 4 minggu, dengan mempertimbangkan terapi antibiotik yang sedang berlangsung.

Anak-anak yang menderita pielonefritis akut selama minimal 3 tahun berada di apotik dengan tes urin kontrol bulanan. Pada pengamatan anti-relaps dan registrasi apotik, kemungkinan kekambuhan dan kemungkinan komplikasi diminimalkan (sepsis, nefritis apostematic, gagal ginjal, radang jaringan perirenal).

Vaksinasi anak-anak dengan pielonefritis dilakukan setelah mencapai remisi, dengan pemantauan laboratorium awal tes darah dan urin untuk memperjelas aktivitas proses dan keadaan fungsional dari ginjal. Vaksinasi dilakukan berdasarkan jadwal individual.